KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN BARAT RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, September 2014 Nomor : R / / IX / 2014 / RS.Bhayangkara

Klasifikasi : RAHASIA Kepada

Yth. KAPOLRESTA PONTIANAK KOTA di

Pontianak

SURAT PENGANTAR

NOMOR

I S I BANYAKNYA KETERANGAN

Hasil pemeriksaan dokter Visum Et Repertum Nomor : VER / 437 / IX / 2014 / RS.Bhayangkara tanggal 10 September 2014 a.n : EDY YUDIYANTI

Empat Lembar Dikirim dengan hormat sesuai surat KAPOLRESTA Pontianak Kota No : B / 263 / IX / 2014 Tanggal 17 September 2014

KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

drg. SUGIYATOAKBP NRP 66050671

Konseptor : Kassubbid Dokpol :Kaurmin :

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN BARAT RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, September 2014 Nomor : R / / IX / 2014 / RS.Bhayangkara

Klasifikasi : RAHASIA Kepada

Yth. KAPOLRESTA PONTIANAK KOTA di

Pontianak

SURAT PENGANTAR

NOMOR

I S I BANYAKNYA KETERANGAN

Hasil pemeriksaan dokter Visum Et Repertum Nomor : VER / 437 / IX / 2014 / Rs.Bhayangkara tanggal 17 September 2014 a.n : EDY YUDIYANTI

Empat Lembar Dikirim dengan hormat sesuai surat KAPOLRESTA Pontianak Kota No : B / 263 / IX / 2014 Tanggal 17 September 2014

KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

drg. SUGIYATOAKBP NRP 66050671

Konseptor : Kassubbid Dokpol :Kaurmin :