PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN BANJIT

KAMPUNG ARGOMULYO

SURAT KETERANGAN STATUS

NOMOR : / / / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kampung Argomulyo Kecamatan Banjit

Kabupaten Way Kanan, menerangkan sebenarnnya bahwa:

Nama : MAHFUDZIAH

Tempat tanggal lahir : Argomulyo, 23 Maret 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat Lengkap : Argomulyo Kecamatan Banjit Kabupaten Way Kanan

Nama tersebut diatas adalah benar-benar Warga Masyarakat Kampung Argomulyo

Kecamatan Banjit Kabupaten Way Kanan dan sampai saat ini bersetatus Belum Kawin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnnya untuk dapat diguunakan

seperlunnya.

Dikeluarkan di : Argomulyo

Pada Tanggal : 7 Februari 2012

Kepala Kampung

Y. WINTIAWATI