PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN BANDAR DUAGEUCHIK GAMPONG MEUGIT SAGOE

SURAT KETERANGANNomor : 470/ / / 2012

Geuchik Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dengan

ini menerangkan bahwa :

N a m a :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Suku Bangsa :

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Sekarang : Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Meugit Sagoe

Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan ianya tidak pernah terlibat dalam hal-hal

kriminal. Kami keluarkan Surat Keterangan ini untuk pengurusan Surat Keterangan Catatan

Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.-

Meugit Sagoe, 06 Agustus 2012Geunchik Gampong Meugit Sagoe

( ________________ )

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN BANDAR DUAGEUCHIK GAMPONG MEUGIT SAGOE

Nomor : 470/ / / 2012 Meugit Sagoe, 06 Agustus 2012 Lamp. : - Kepada Yth,Hal. : Permohonan SKCK Bapak Kapolres Pidie

di- Sigli

Dengan hormat,

Mohon dikeluarkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian a.n :

N a m a :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Sekarang : Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua

Kabupaten Pidie Jaya.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Meugit Sagoe

Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan yang bersangkutan menurut pantauan kami

Berkelakuan Baik dan tidak pernah terlibat :

a. Tindakan Kriminal / Melawan Hukum

b. Narkoba dan Barang terlarang lainnya

c. Organisasi terlarang atau bertentangan dengan UUD 1945

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan diman perlunya..

Hormat kamiGeunchik Gampong Meugit Sagoe

( ____________________ )