Yogyakarta, ... .............. 2014

Kepada :

Yth. Dosen Pengampu

Mata Kuliah .........................................

Di tempat.

Dengan Hormat,

Sehubung dengan surat ini, saya :

Nama : Tri Wibowo Putro

NIM : 122110001

Kelas : A

Memohon izin untuk tidak mengikuti mata kuliah ................................................. pada hari ............, .... ................ 20014 Pukul ................ dikarenakan saya sedang sakit dan harus istirahat dirumah.

Melalui surat ini saya lampirkan satu lembar foto copy surat keterangan dokter. Saya berharap Bapak/ibu dapat mengizinkan dan memakluminya. Demikian surat ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Tri Wibowo Putro