BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

STATUS PASIEN

NAMA : AGAMA :

UMUR : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN : STATUS PERNIKAHAN :

TGL PEMERIKSAAN :

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS TERPIMPIN :

STATUS PRAESENS : Derajat Sakit :

Kesadaran :

Status Gizi :

TANDA VITAL : TD : R :

N : S :

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PEMERIKSAAN FISIK THT-KL

PEMERIKSAAN TELINGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PEMERIKSAAN HIDUNG

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Darah :

Urine :

Bakteriologis :

Dan lain-lain :

Pemeriksaan Radiologis

Head X-Ray :

Chest X-Ray :

CT-Scan :

USG :

Pemeriksaan Patologi Anatomi :

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

RESUME :

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PENATALAKSANAAN

Konservatif :

Operatif :

Rencana Kemoradioterapi :

ANJURAN :

PROGNOSIS

Quo at Vitam :

Quo at Sanationem :

NAMA MAHASISWA :

NO. STAMBUK :

TGL UJIAN :

PALU,…………………...........…….

Dokter Penguji