RHINOSINUSITIS

Identitas Pasien :Nama : Tn.YUsia : 30 thJenis Kelamin : Laki-lakiTempat tinggal : BandungPekerjaan : Pegawai swastaSuku bangsa : IndonesiaAgama : IslamStatus pernikahan : Sudah menikah

Keluhan utama : hidung tersumbatAnamnesis khusus :Os datang ke poli tht dengan keluhan hidung

tersumbat sejak 3 minggu, keluhan semakin hari dirasakan semakin berat. Keluhan disertai pilek yang hilang timbul sejak 2 bulan terakhir.

Os mengaku keluar cairan dari hidung berwarna kekuningan agak kental dan tidak berbau. Pasien mengatakan ketajaman penciumannya menurun, dan seperti ada ingus yang mengalir dari hidung ke tenggorokan atau seperti menelan ingus.

Keluhan juga disertai sakit kepala, nyeri pada pipi kanan skala nyerinya 5-6, nyeri terutama saat posisi sujud. Demam (+) namun tidak terlalu tinggi.

Pasien menyangkal hidung tersumbat dan bersin-bersin pada pagi hari, penurunan pendengaran, nyeri tenggorokan, gangguan dalam berbicara, gangguan saluran napas, gigi berlubang pada rahang atas, maupun riwayat trauma.

RPD : benjolan/tumor pada hidung - perdarahan pada hidung -, keluhan serupa -, DM -

RPK : alergi -, asma –R. Kebiasaan : merokok sejak 35 th yang lalu, sehari 1

bungkus rokokUsaha berobat : 1 bulan yll ke dokter, diberi obat

(px lupa namanya), keluhan berkurang namun setelah obat habis keluhan muncul kembali

R. alergi : makanan - , obat -

Pemeriksaan Fisik– Keadaan umum baik – Kesan sakit sedang– Kesadaran CM– TTV :

– TD : 120/80 mmhg– N : 80x/menit– R : 20 x/menit– S : 37,4oC

– BB : 65 kg TB : 165 cm BMI: 23,9 VAS : 5-6

Status generalis : – Kepala : Mata CA -/- , SI -/-– Leher : lihat status lokalis– Thorax : B/P simetris

– Paru : VBS ka=ki, Rh-/- Wh -/-– Jantung : BJM, reguler, murmur –

– Abdomen : Cembung, soepel, BU + normal, hepar dan lien tidak teraba membesar

– Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”

Status lokalis :– Inspeksi : telinga ottorhea –, hidung sekret +/+ darah

-/- septum deviasi -, mulut halitosis + – Palpasi : sinus paranasal : sinus maxillaris dextra

nyeri tekan dan nyeri lepas– Otoskopi : MAE terbuka, CAE mukosa normal sekret

-/- serumen-/- oedem -/-, MT intak +/+ refleks cahaya +/+

– Rhinoskopi anterior : mukosa hiperemis +/-, sekret +/+. Septum deviasi -, concha inferior : dextra hipertrofi

– Rhinoskopi posterior: choannae terbuka, mukosa nasofaring DBN, massa / tumor -/- , post nasal drip +

– Faringoskopi (orofaring) : tonsil T1/T1, kripta tidak melebar, pilar anterior & post DBN, dinding post faring : mukosa DBN, granul -, oedem –

– Faringoskopi (oral cavity) : mukosa mulut tenang, lidah bersih simetris, gigi caries -, uvula simetris, palatum mole:DBN

– Kelenjar leher : tidak teraba membesar– Pendengaran : Rinne +/+ , weber tidak ada lateralisasi,

schwabach normal, kesan : normal– Pemeriksaan transluminasi : sinus maxillaris dextra lebih redup

Resume– Keluhan utama : hidung tersumbat– Anamnesis khusus : Tn. Y 30 th datang ke poli tht

dengan keluhan hidung tersumbat sejak 3 minggu, keluhan makin hari makin berat.

– Riwayat pilek 2 bulan terakhir, hilang timbul. keluar cairan dari hidung + kekuningan, kental dan berbau - , ketajaman penciuman menurun, dan dirasakan seperti ada ingus yang mengalir dari hidung ke tenggorokan atau seperti menelan ingus, sakit kepala, nyeri pada pipi kanan, nyeri terutama saat posisi sujud. Demam (+) namun tidak terlalu tinggi.

RPD : benjolan/tumor pada hidung - perdarahan pada hidung -, keluhan serupa -, DM -

RPK : alergi -, asma –R. Kebiasaan : merokok sejak 35 th yang lalu, sehari 1

bungkus rokokUsaha berobat : 1 bulan yll ke dokter, diberi obat

(px lupa namanya), keluhan berkurang namun setelah obat habis keluhan muncul kembali

R. alergi : makanan - , obat -

Pemeriksaan Fisik– Keadaan umum baik – Kesan sakit sedang– Kesadaran CM– TTV :

– TD : 120/80 mmhg– N : 80x/menit– R : 20 x/menit– S : 37,4oC

– BB : 65 kg – TB : 165 cm – BMI: 23,9– VAS : 5-6– Status generalis : tidak

ada kelainan

Status lokalis :– Inspeksi : hidung sekret +/+ , mulut halitosis + – Palpasi sinus paranasal : sinus maxillaris dextra nyeri

tekan dan nyeri lepas– Telinga DBN– Cavum nasi dextra : mukosa hiperemis, sekret + ,

kekuningan kental– Concha inf dextra : hipertrofi– Post nasal drip +– Pemeriksaan transluminasi : sinus maxillaris dextra

redup

Pemeriksaan penunjang– Foto rontgen kepala soft tissue posisi waters– Hematologi rutin (Hb,Ht,L,T,E)– Pemeriksaan apus mukosa hidung,

pemeriksaan kultur dan resistensi

Diagnosis kerja– Rhinosinusitis akut maxillaris dextra

Penatalaksanaan– Non medikamentosa :

– Kompres air hangat pada lokasi nyeri– Medikamentosa :

– Paracetamol 500 mg 4x1 tab, jika diperlukan– Amoxicilin 500 mg 3x1 tab, selama 7-10 hari– Nasonex nasal spray 50 mcg/dosis, 2 semprotan

2x1– Rhinos SR 2x1 caps

Prognosis– Quo ad vitam : ad bonam– Quo ad functionam : dubia ad bonam– Quo ad sanationam : ad bonam

Sinusitis

DEFINISI SINUSITIS– Sinusitis adalah radang mukosa sinus

paranasal– Bila mengenai beberapa sinus disebut

multisinusitis, sedangkan bila mengenai semuasinus paranasal disebut pansinusitis.

Infeksi saluran pernapasan atas

Oedem ostio meatal kompleks

Obstruksi ostium sinus

Absorsi O2

Hipoxia

Disfungsi silia

Retensi mucus

Gg ventilai & drainase

Tekanan – pd rongga sinus

Transudasi

Mukosa saling berhadapan

Silia tidak dapat bergerak

Mucus tdk dpt dikeluarkan

Retensi mucus

Infeksi

<20-30 mmH2O dibawah 0

GEJALA KLINIS

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology – Akut < 4 minggu– Kronik > 12 minggu

Acute Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)

– Sinus puncture and aspiration -> gold standard (etiology of ABRS) -> rarely performed -> invasive

– Cultures obtained from the nasal passages do not provide any diagnostic value

– ABRS can be differentiated from viral etiology by a sinus aspirate– >104 colony forming units of bacteria/mL – PMN > 5000 cells/mL

Criteria for diagnosis of ABRS are presence of an air/ fluid level or complete opacification.

Mucosal thickening alone is not considered diagnostic. Comparisons of endoscopically-directed middle meatus cultures

(EDMM) with maxillary sinus aspirate (MSA; the gold standard) have reported similar results.

A metaanalysis comparing the sensitivity and specificity of EDMM with MSA for ABRS reported that EDMM had a sensitivity of 81%, specificity of 91%, and overall accuracy of 87% compared with MSA.

Microbiology of ABRS:• Main causative bacteria -> S pneumoniae and H influenzae• Minor causative bacteria -> Moraxella catarhallis and S aureus

○ M catarrhalis is infrequent in the adult population, but accounts for about 25% of bacteria in children

• Anaerobic organisms appear to predominate in acute sinusitis of odontogenic origin.

Chronic Rhinosinusitis (CRS)

CRS subtypes:• CRS without nasal polpys

(CRSsNP), frequentlycharacterized by:

○ Mucopurulent drainage○ Nasal obstruction○ Facial

pain/pressure/fullness

• CRS with nasal polyps (CRSwNP), frequently characterized by:○ Mucopurulent drainage○ Nasal obstruction○ Hyposmia.

A diagnosis of CRSsNP requires the presence of the following:

• At least 2 symptoms and• Inflammation (eg, discolored

mucus, edema of middle meatus or ethmoid area) documented by endoscopy and

• Absence of polyps in the middle meatus (by endoscopy) and/or

• Purulence originating from the osteomeatal complex on endoscopy or rhinosinustis confirmed by CT imaging.

A diagnosis of CRSwNP requires the presence of:

• At least 2 symptoms and• The presence of bilateral

polyps in the middle meatus confirmed by endoscopy and

• Bilateral mucosal disease confirmed by CT imaging.

Examination :

• Nasal septum

○ Identify drying crusts, ulceration, bleeding ulceration, and perforation, anatomic obstructions, unusual aspects of the nasal mucosa, and/or nasal masses

○ Note significant septal deflections, and color of the nasal mucosa and presence of dryness or hypersercretion.

○ Presence of an irregular surface, crusts, diffusely hemorrhagic areas, vascular malformations or ectasias.

• Inferior concha

○ Assess for hypertrophy

• Middle meatal area:

○ Inspect -> secretions or masses such as nasal polyps

○ Performing vasoconstriction of the nose using a decongestant product (eg, Dristan® or Otrivin®). Sinonasal endoscopy may improve visualization.

CRS is an inflammatory disease of unclear origin.Contributors may include:

• Bacterial colonization• Bacterial biofilms• Eosinophilic, neutrophilic, and lymphocytic

infiltrations• Upregulation of numerous Th2-associated

cytokines• Tissue remodeling (epithelial changes, increased

extracellular matrix proteins, growth factors, and profibrotic cytokines).

Bacteriology of CRS is different from that of ABRS:• Not as well understood as that of ABRS• The main pathogens include:

○ S aureus○ Enterobacteriaceae spp○ Pseudomonas spp

• Less common:○ S pneumoniae○ H influenzae○ Beta hemolytic streptococci.○ Coagulase-negative Staphylococci (CNS).

Pada rhinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema, pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior tampak nanah di meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid posterior dan dansinusitis sphenoid nanah tampak keluar dari meatus superior.

Pada rinoskopi posterior tampak pus di nasofaring (post nasal drip).

– Radiographic examinationRadiographic findings in patients with acute sinusitis include diffuse opacification, mucosal thickening (>4 mm), or an air fluid level. These findings, in conjunction with clinical features of acute sinusitis, are helpful in confirming the diagnosis.

– Pemeriksaan Ct Scan– (CT) scanning is mainly used to assess potential

complications or where regular sinus X-rays are no longer available.

– Pemeriksaan MRI

Penatalaksanaan Antibiotik

Antibiotik merupakan kunci dalam penatalaksanaan sinusitis supuratif akut.

Amoksisilin merupakan pilihan tepat untuk kuman gram positif dan negatif.

Vankomisin untuk kuman S. pneumoniae yang resisten terhadap amoksisilin.

Pilihan terapi lini pertama yang lain adalah kombinasi eritromicin dan dulfonamide atau cephalexin dan sulfonamide.

– Tujuan terapi sinusitis :1. Mempercepat penyembuhan2. Mencegah komplikasi3. Mencegah perubahan

menjadi kronik

Pada sinusitis, antibiotik diberikan selama 10-14 hari.

Pada sinusitis yang disebabkan oleh bakteri anaerob dapat digunakan metronidazole atau klindamisin.

Dekongestan

Dekongestan oral menstimulasi reseptor α-adrenergik dimukosa hidung efek vasokontriksi mengurangi keluhan sumbatan hidung, meningkatkan diameter ostium dan meningkatkan ventilasi.

Dekongestan Oral (Lebih aman untuk penggunaan jangka panjang).

Dekongestan topikal, seperti phenylephrine Hcl 0,5% dan oxymetazoline Hcl 0,5 % bersifat vasokonstriktor lokalmelegakan pernapasan dengan mengurangi oedema mukosa.

Antihistamin Tidak selalu diberikan, karena sifat antikolinergiknya

sekret lebih kental. Antihistamin golongan II yaitu Loratadine, mempunyai

keunggulan, yaitu lebih memiliki efek untuk mengurangi rhinore, dan menghilangkan obstruksi .

Kortikosteroid Kortikosteroid topikal mempunyai efek lokal terhadap

bersin, sekresi lendir, sumbatan hidung dan hipo/anosmia.

Tindakan Operasi BSEF (Bedah Sinus Endoskopi), operasi terkini untuk

sinusitis yang kronik yang memerlukan operasi. Indikasi : sinusitis kronik yang tidak membaik setelah

terapi adekuat, sinusitis kronis disertai kista atau kelainan yang ireversible, polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur.

Komplikasi – Komplikasi dari sinusitis tersebut antara lain :

Komplikasi lokal (Oteomielitis dan abses subperiostal) Paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan sering pada

anak-anak. Pada osteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula

oroantral atau fistula pada pipi. Kelainan orbita

Disebabkan oleh sinus paranasal Paling sering adalah sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan

maksiala Kelainan berupa : edema palpebra, selulitas orbita, abses

subperiostal, abses orbita dan trombosis sinus kavernosus

Kelainan itrakranial Dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau

subdural, abses otak dan trombosis kavernosus.

Kelainan paru Seperti bronkitis kronis dan brokiektasis. Adanya

kelainan sinus paranasal disertai denga kelainan paru ini disebut sinobronkitis. Selain itu dapat juga timbul asma bronkial

Prognosis

– Sinusitis akut -> 70% penderita sembuh tanpa pengobatan. – Sinusitis kronik -> prognosis bervariasi. Jika penyebabnya

adalah kelainan anatomi dan telah diterapi dengan bedah, maka prognosisnya baik > 90% pasien membaik dengan intervensi bedah, namun pasien ini kadang mengalami kekambuhan.