PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST )No Dokumen : ..............................................Tgl.Berlaku : ..............................................

Revisi ke : Tanggal :

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENGDINAS ............................PROYEK .....................................................................................

PAKET :

KONTRAKTOR : NO KONTRAK :

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST ) NO : TGL JAM

NO. MATA PEMBAYARAN JENIS PEKERJAAN SATUAN PERKIRAAN

KUANTITAS LOKASI

Sta. - Ka / Ki

Sta. - Ka / Ki

Sta. - Ka / Ki

RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG DILAMPIRKAN DATA PENDUKUNG URAIAN

HASIL PEMERIKSAAN

AC

C

AW

C

NA PARAF

1. Berkas Pekerjaan sebelumnya. -

2. Status Peralatan. Lengkap

3. Status Bahan Mentah. Lengkap

4. Status Bahan Olahan. Lengkap

5. Status Bahan Jadi. Lengkap

DIAJUKAN OLEHKONTRAKTOR

6. Status Tenaga Kerja. Lengkap

7. Kondisi / Kesiapan Lapangan. Siap dilaksanakan

(_______________________ )

8. SOP Pelaksanaan.

9. Jadwal Pelaksanaan. …… hari

10. SOP Pengend. Lalu-lintas. Ada

11. Kondisi cuaca Cerah

DIPERIKSA OLEHKONSULTAN PENGAWAS

CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

( _________________________ )

DISETUJUIDIREKSI PEKERJAAN

CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :

( _________________________ )