Post on 27-Jun-2015
LAPORANHASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH DASAR
Nama Sekolah : ................................................................
NSS : ................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................
................................................................
Kode Pos ................... Telp. ...................
Dese/Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kabupaten/Kota : ................................................................
Propinsi : ................................................................
PETUNJUK
1. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini dipergunakan selama siswa yang bersangkutan mengikuti pelajaran di Sekolah Dasar;
2. Apabila pindah sekolah, buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;
3. Apabila buku Lapaoran Hasil Belajar Siswa ini hilang, dapat diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa pengganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;
4. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini harus dilengkapi dengan pas foto hitam putih (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
5. Nilai Kepribadian
A= Baik SekaliB= BaikC= CukupD= Kurang
6. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini berisi 43 halaman terdiri atas : 1 halaman petunjuk penggunaan, 1 halaman identitas siswa, 18 halaman lembar nilai, 18 halaman catatan dan 4 halaman keterangan pindah sekolah.
2
IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa : ……………………………………2. Nomor Induk : ……………………………………3. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………...4. Jenis Kelamin : …………………………………... 5. Agama : ……………………………………6. Pendidikan sebelumnya: ……………………………………7. Alamat Siswa : ……………………………………
……………………………………8. Nama Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………b. Ibu : ……………………………………
9. Pekerjaan Orang Tuaa. Ayah : ……………………………………b. Ibu : ……………………………………
10. Alamat Orang Tuaa. Ayah : ……………………………………
……………… Telp. ……………b. Ibu : ……………………………………
..……………. Telp. ……………..11. Wali Siswa
a. Nama : ……………………………………b. Pekerjaan : ……………………………………c. Alamat : ...…………………………………
………………. Telp. .…………..
…..……, ……. …………… Kepala Sekolah
…………………….………
3
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ...........................................................................................
...........................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(.......................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
4
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
5
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah
: ..................................................................................................
..................................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
6
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
7
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(.......................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
8
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
9
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
10
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
11
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ...........................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(.......................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
12
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
13
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
14
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
15
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
...........................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(.......................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
16
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
17
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
...........................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
18
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
19
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(.......................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
20
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
21
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
22
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
23
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
...........................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(.......................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
24
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
25
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ...........................................................................................
...........................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
26
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
27
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
...........................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(.......................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
28
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
29
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
30
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
31
Nama Siswa : .......................... Kelas : ..............Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(.......................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
32
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
33
Nama Siswa : ................................ Kelas : ...........................Nomor Induk : ................................ Semester : 2 (Dua)Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :................................................... : .................................................................. : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
34
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Tamat / Belum Tamat Belajar *)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) Coret yang tidak perlu
35
Nama Siswa : ................................ Kelas : ...........................Nomor Induk : ................................ Semester : 1 (Satu)Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :................................................... : .................................................................. : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
36
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Orang Tua/Wali
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
37
Nama Siswa : ................................ Kelas : ...........................Nomor Induk : ................................ Semester : 2 (Dua)Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20.......Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No Mata Pelajaran NilaiNilai
rata-rata kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9. Muatan Lokal :................................................... : .................................................................. : ...............
........... ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................(..........................................................)
No Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
T
38
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Tamat / Belum Tamat Belajar *)
Orang Tua/Wali
(...................................)
Kepala Sekolah
(...................................)
..........., ........................
Guru Kelas
(...................................)
*) Coret yang tidak perlu
39
KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNAMA SISWA : ………………………
Diisi oleh sekolah yang lamaK E L U A R
Tanggal Kelas yang ditinggalkan
Sebab keluar dan atas permintaan (tertulis) dari
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel,
Sekolah dan Tanda Tangan Orangtua/Wali
…….……………………Kepala Sekolah
(………………..………)NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)
40
KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNAMA SISWA : ………………………
Diisi oleh sekolah yang baruNo. M A S U K
1.
2.
3.
4.
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di kelas
Tahun Pelajaran
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
1.
2.
3.
4.
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini
c. Tanggal
d. Di kelas
Tahun Pelajaran
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
1.
2.
3.
4.
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini
e. Tanggal
f. Di kelas
Tahun Pelajaran
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
41
KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNAMA SISWA : ………………………
Diisi oleh sekolah yang lamaK E L U A R
Tanggal Kelas yang ditinggalkan
Sebab keluar dan atas permintaan (tertulis) dari
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel,
Sekolah dan Tanda Tangan Orangtua/Wali
…….……………………Kepala Sekolah
(………………..………)NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)
42
KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNAMA SISWA : ………………………
Diisi oleh sekolah yang baruNo. M A S U K
1.
2.
3.
4.
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini
g. Tanggal
h. Di kelas
Tahun Pelajaran
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
1.
2.
3.
4.
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini
i. Tanggal
j. Di kelas
Tahun Pelajaran
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
1.
2.
3.
4.
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini
k. Tanggal
l. Di kelas
Tahun Pelajaran
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
43