PROSES KEPERAWATAN JIWA

Ns. Fajar R., M.Kep., Sp.Kep.J

ALUR DALAM PROSES KEPERAWATAN

PengkajianMenemukan

Masalah Keperawatan

Perencanaan

- Menyusun intervensi

- Membuat SPTK

Tindakan Evaluasi

Pra Interaksi:-Membuat LP-Persiapan diri perawat-Self awareness

PRA INTERAKSI

• Membuat LP gangguan (Halusinasi, RPK, Isos, HDR, DPD); risiko (ansietas, GCT, HDRS, kehilangan berduka), sehat

• Persiapan diri

• Self awareness

PENGKAJIAN

• Format pengkajian di Buku Prof Budi Buku MPKP

• Format dari RSJ Lawang

MENEMUKAN MASALAH KEPERAWATAN

Menemukan masalah-masalah dari hasil pengkajian

Analisa Data

Daftar diagnosa keperawatan

Pohon masalah

Prioritas diagnosa

PERENCANAAN

• Intervensi di RSJ masih menggunakan TUM dan TUK

• SPTK dibuat setiap sebelum berinteraksi dengan klien

TINDAKAN INTERAKSI

• Pelaksanaan SPTK dengan SP

• Ikuti tahapan dalam SPTK yang sudah disusun

EVALUASI

• Evaluasi formatif

• Evaluasi sumatif

• Keputusan untuk lanjut intervensi/ulang/modifikasi

• Buat SPTK baru sesuai hasil evaluasi

PENGKAJIAN

PENGKAJIAN

-Wawancara: pada klien (auto/allo-anamnesa),keluarga, tenaga kesehatan-Observasi-Pemeriksaan Fisik-Hasil pengukuran

Asal Data:-Primer: sumber data-Sekunder: rekam medis, dll

Data:-Subjektif-Objektif

Identitas klien

• Nama, • Usia dalam tahun,• alamat• Jenis kelamin• Pendidikan • Agama• Pekerjaan• Status • Nomor rekam medik• diagnosa medis• dll

Hasil Wawancara dg klien utk melihat kesesuain data dg data sekunder lainnya

Alasan masuk

1. Alasan masuk sebelum MRS2. Alasan masuk (keluhan utama) saat pengkajian

Data Primer (dari pasien), Data Sekunder (dari petugas, status, dll), KU saat pengkajian

Tanyakan pada klien/keluarga/pihak yang berkaitan dantuliskan hasilnya, apa yang menyebabkan klien datangkerumah sakit ?

Apa yang sudah dilakukan oleh klien/keluarga sebelumnyaatau dirumah mengatasi masalah ini dan bagaimanahasilnya ?

Hasil Wawancara/observasi dg klien/keluarga

FAKTOR PRESIPITASI

• Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwasaat ini (onset/pencetus)

• Tanyakan tanda gejala saat itu (sign-symptom)

• tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut

• apa saja yang sudah dilakukan oleh keluargamengatasi masalah ini (upaya/action)

• bagaimana hasilnya ? (result)

Hasil Wawancara dg klien/keluarga

FAKTOR PREDISPOSISI

• Gangguan jiwa sebelumnya? kapan, keluhan/tanda gejalanya apa

• Pengobatan sebelumnya?

• Riwayat trauma aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, KDRT, tindakan kriminal? kapan dan sebagai apa? Pelaku/korban/saksi?

• Pernah melakukan upaya/percobaan bunuh diri? jelaskan

• Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (kematian, kegagalan, dll)

• Pernah mengalami penyakit fisik? Gangguan tumbang, trauma kepala, dll

• Riwayat penggunaan NAPZA? Jelaskan

• Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas & hasilnya

Hasil Wawancara dg klien/keluarga

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Apa ada anggota keluarga yang gangguan jiwa? hubungannya? Gejala? Pengobatan?

Hasil Wawancara dg klien/keluarga

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

• Genogram ???minimal 3 generasi, boleh lebih jelaskan pola komunikasi, pengambil keputusan, pola asuh dll

• Konsep diri: citra tubuh, identitas, peran, ideal diri, harga diri

• Hubungan sosial (di RS, di rumah): orang yg berarti, peran dlm masyarakat/kelompok/hubungan sosial, hambatan dlm berhubungan

• Spiritual: 1.agama, keyakinan, kegiatan ibadah; 2.pandangan, keyakinan (terkait gangguan jiwa)

Hasil wawancara

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum

• Kesadaran

• TTV

• BB/TB

• Keluhan fisik

• Pemeriksaan fokus

Hasil Pemeriksaan, bukan wawancara

Status mental

1. Penampilan

2. Pembicaraan

3. Aktivitas motorik/Psikomotor

4. Afek dan emosi

5. Interaksi selama wawancara

6. Persepsi sensorik

7. Proses pikir (arus pikir, bentuk pikir, isi pikir)

8. Kesadaran

9. Orientasi

10. Memori

11. Tingkat konsentrasi & berhitung

12. Kemampuan penilaian

13. Daya tilik diri

1. Status mental: penampilan

• Tidak rapi

• Penggunaan pakaian tidak sesuai, ex: pakaian dalam dipakai di luar

• Cara berpakaian tidak seperti biasanya, ex: penggunaan tdk tepat waktu

Hasil observasi, bukan wawancara

2. Status mental: pembicaraan

• Cepat

• Keras

• Gagap

• Apatis

• Lambat

• Membisu

• Tdk mampu memulai pembicaraan

Hasil observasi, bukan wawancara

3. Status mental: aktivitas motorik/psikomotor

Kelambatan:

• Hipokinesia/ hipoaktivitas

• Katalepsi: kaku

• Sub stupor katatonik: reaksi thd lingkungan kurang gerakan & aktivitas lambat

• Fleksibilitas serea: meniru

Peningkatan:

• Hiperkinesia (gerakan berlebih)

• Negativism (melakukan aktivitas berlawanan dr perintah)

• Gagap

• Reaksi konversi (melakukan perilaku sbg simbol konflik emosional)

• Stereotipi (gerakan salah satu anggota badan yg berulang)

• Tremor

• Gaduh gelisah Katatonik (gerakan motorik meningkat, tak bertujuan)

• Verbigerasi (berkali-kali mengucapkan kata yang sama)

• Mannarisme (teatrikal)

• Berjalan kaku/Rigid (gerakan kaku, terputus)

• Katapleksi (tonus otot menghilang, kadang diikuti penurunan kesadaran)

• Kompulsif (kegiatan berulang), sebutkan ....

• Tik (gerakan otot kecil tak terkontrol)

• Ekhopraxia (meniru gerakan org scr langsung)

• Command automatism (menuruti perintah scr otomatis tanpa berfikir)

• Grimace (gerakan otot muka berubah tak terkontrol & berulang)

• Otomatisma (berbuat sesuatu scr otomatis)

4. Status mental: afek & emosi

Afek:

• Adekuat

• Tumpul

• Dangkal/datar

• Inadekuat

• Labil

• Ambivalensi: perasaan yg terjadi scr bersamaan

Emosi:

• Merasa kesepian

• Apatis

• Marah

• Anhedonia: tdk bahagia walau dl saat melakukannya sangat bahagia

• Eforia

• Depresi/sedih

• Cemas

5. Status mental: interaksi selama wawancara

Hasil observasi, bukan wawancara

• Bermusuhan

• Tidak kooperatif

• Mudah tersinggung

• Kontak mata kurang

• Defensif (selalu mempertahankan kebenaran diri)

• curiga

6. Status mental: persepsi sensorik

Hasil wawancara

Halusinasi:

• Pendengaran

• Penglihatan

• Perabaan

• Pengecapan

• Penciuman

Ilusi

Depersonalisasi (perasaan aneh tdh diri, org/lingkungan, diri spt tdk biasa, tubuhnya bukan miliknya lagi)

Derealisasi (perasaan aneh thd lingkungan, tdk sesuai kenyataan, spt mimpi)

7. Status mental: proses pikirArus pikir & bentuk pikir:

• Koheren

• Inkeheren

• Sirkumstansial (pikiran berputar-putar, tp sampai pd tujuan)

• Neologisme (membentuk simbol.kata yg tdk dimengerti)

• Tangensial (berbelit tdk sampai tujuan)

• Logorea (bicara bertubi-tubi, bs koheren/inkoheren)

• Kehilangan asosiasi/asosiasi longgar (tdk fokus, tdk nyambung antar kalimat)

• Bicara lambat

• Flight of idea

• Bicara cepat

• Irrelevansi=inkoheren

• Main kata-kata (membuat sajak/puisi)

• Blocking

• Pengulangan/perseverasi (pengulangan tema scr berlebihan)

• Afasia (susah mengerti bicara org lain & susah bicara)

• Asosiasi bunyi (mengucapkan perkataan yg punya persamaan bunyi)

Isi pikir:

• Obsesif

• Ekstasi (isi pikiran tdk dpt diceritakan dg kegembiraan yg luar biasa)

• Fantasi (pikiran ttg kejadian yg diinginkan)

• Alienasi (merasa diri berbeda/aneh)

• Pikiran bunuh diri

• Preokupasi (isi pikiran terpaku pd 1 ide)

• Pikiran isolasi sosial

• Ide yang terkait

• Pikiran rendah diri

• Pesimisme

• Pikiran magis

• Pikiran curiga

• Fobia, sebutkan ...

• Waham: agama, somatik/hipokondria,kebesaran, kejar/curiga, nihilistik, sisip pikir (pikiran org disisipkan ke dirinya), siar pikir(ide diketahui org), kontrol pikir (pikiran dikontrol org)

8. Status mental: kesadaran

• Menurun:

- Apatis (mulai mengantuk, cuek thd lingkungan)

- Somnolensia (mengantuk & tdk ada perhatian sama sekali)

- Bingung/delirium/sedasi (kacau, merasa melayang, antara sadar & tdk)

- Sopor (hanya berespon thd rangsang yg kuat)

- Subkoma (tdk ada reaksi, tjd ggn motorik: kaku, gerakan berulang, tdk mengerti yg tjd d lingk)

- Koma (tidur yg sangat dalam)

• Meninggi (respon meninggi: suara nyaring, warna lebih terang)

• Hipnosa (kesadaran menurun yg sengaja dibuat)

• Disosiasi (kesadaran menyempit, timbul amnesia sesudahnya)

• Gangguan perhatian

9. Status mental: orientasi

• Waktu

• Tempat

• Orang

10. Status mental: memori

• Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)• Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan)• Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)• Amnesia (tdk ingat sebagian/keseluruhan)• Paramnesia (ingatan yg keliru)• Konfabulasi (ingatan yg keliru, kmdn memasukkan cerita

tdk benar utk menutupi ggn ingatannya)• Dejavu (merasa spt pernah mengalami, sebenarnya tdk)• Jamaisu (merasa tdk pernah mengalami, sebenarnya

pernah)• Fause reconnaissance (merasa pasti benar, padahal tdk)• Hiperamnesia (me-recall kembali sesuatu scr berlebihan)

11. Status mental: tingkat konsentrasi & berhitung

• Mudah beralih

• Tidak mampu berkonsentrasi

• Tidak mampu berhitung sederhana

12. Status mental: kemampuan penilaian

• Gangguan ringan

• Gangguan bermakna

13. Status mental: daya tilik diri

• Mengingkari penyakit yang diderita

• Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

• Makan• BAB/BAK• Mandi• Berpakaian/berhias• Istirahat & tidur• Penggunaan obat• Pemeliharaan kesehatan: perawatan lanjutan, sistem

pendukung (keluarga, terapis, teman sejawat, kelompok sosial)

• Aktivitas dalam rumah: mempersiapkan makanan, menjaga kebersihan rumah, mencuci pakaian, pengaturan keuangan

• Aktivitas di luar rumah: belanja, transportasi)

MEKANISME KOPING

Adaptif:

• Bicara dengan orang lain

• Mampu menyelesaikan masalah

• Teknik relaksasi

• Aktifitas konstruktif

• Olah raga

• dll

Maladaptif:

• Minum alkohol

• Reaksi lambat/berlebihan

• Bekerja berlebihan

• Menghindar

• Mencederai

• dll

MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

• Masalah dengan dukungan kelompok

• Masalah berhubungan dengan lingkungan

• Masalah dengan pendidikan

• Masalah dengan pekerjaan

• Masalah dengan perumahan

• Masalah dengan ekonomi

• Masalah dengan pelayanan kesehatan

• Masalah lain ....

PENGETAHUAN KURANG TENTANG

• Penyakit/gangguan jiwa

• Sistem pendukung

• Faktor presipitasi

• Mekanisme koping

• Penyakit fisik

• Obat-obatan

• Dll....

ASPEK MEDIS

• Diagnosa medis:

• Terapi: ...tulis dg lengkap cari tahu untuk apa,efek samping dll

DIAGNOSA

Menyusun Diagnosa

1. Tulis semua diagnosa yg ditemukan dari tiap poin pengkajian

- Defisit perawatan diri

- Risiko perilaku kekerasan

- Halusinasi

- Isolasi sosial

- Harga diri rendah

- Koping individu tidak efektif

- dst

2. Buat pohon masalah

Menyusun Diagnosa

3. Buat analisa masalah keperawatan

Data Etiologi Diagnosa

Ds:

DO:

DS:

DO:

dst

Menyusun Diagnosa

4. Susun daftar prioritas

1. Core problem/Aktual

2. Effect

3. Causa

INTERVENSI &IMPLEMENTASI

- Di RS pake TUM, TUK

Menyusun Intervensi-Implementasi

- Buat SPTK saat akan bertemu klien

- Setelah interaksi, langsung

didokumentasikan

Hari, tgl, Jam Implementasi Evaluasi Tanda tangan

Data:-Tanda gejala: ................-Kemampuan: ...............

Diagnosa:...............

Tindakan:- ......................- ......................- ......................

S : . ....., ........., .......,

O:........, ......., .......,

A:.........

P:Pasien:......Perawat:.......

Menulis Dokumentasi

Hari, tgl, Jam Implementasi Evaluasi Tanda tangan

Data:1. - Tanda gejala: ................

- Kemampuan: ...............2. - Tanda gejala: ................

- Kemampuan: ...............

Diagnosa:1. ...............2. ...............

Tindakan:1. - ......................

- ......................- ......................

2. - .......................- ......................- ......................

S : 1. ....., ........., ......., 2. ......., ............, ....

O:1. ........, ......., .......,2. ........, ......., .......,

A:1. .........2. .........

P:Pasien:1. ......2. .......Perawat:1. .......2. ........

Menulis Dokumentasi

Practices...• Buat kelompok dg tema:1. Pengkajian jiwa 2. Halusinasi3. RPK4. DPD5. HDR6. Isos7. Kegawatdaruratan psikiatrik8. Rehabilitasi9. Ansietas10.Kehilangan & berduka