Pembimbing:Kolonel (Purn) dr. Tri Damijatno,

Sp.THTLetKol CKM dr. Rakhmat Haryanto,

M.Kes, Sp.THT-KLMayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman,

Sp.THT-KL

PRESENTASI KASUS

Disusun Oleh:Ridwan IN 111.0221.083

I. IDENTITAS

NAMA : Tn. SJENIS KELAMIN : Laki- lakiUSIA : 43 tahunAGAMA : IslamSUKU BANGSA : JawaPEKERJAAN : PNSPENDIDIKAN : SLTAALAMAT : Kampung Sindangkarsa RT

03/07TANGGAL PEMERIKSAAN : 22 Juli 2013NO. REKAM MEDIK : 29 – 57 – 38

II. ANAMNESA

Pasien datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan keluar cairan bening dari telinga kanan sejak ± 2 bulan SMRS. Cairan keluar pertama setelah mandi karena merasa telinga kanannya kemasukan air lalu pasien mengoreknya, saat keluar cairan diakui pasien tidak terasa sakit. Cairan yang keluar dari telinga tidak berwarna dan tidak berbau. Setiap hari cairan bias keluar 2-3 kali per hari, pasien lalu mengatakan berdengung setiap saat sehingga mengganggu pendengarannya, pasien juga mengeluhkan suaranya menjadi serak sejak 2 minggu SMRS, tidak ada keluhan batuk, pilek, demam, nyeri telinga dan gangguan keseimbangan.

Pasien mengaku baru pertama kali menderita hal tersebut sehingga memeriksakan ke dokter umum dan mendapat obat, namun tidak ada perubahan sehingga pasien memeriksakan ke bagian spesialis THT di RS MRM. 

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA

KEPALA : Normocephal MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-

SKLERA : Ikterik -/-

PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+ LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea(-) THORAX

INSPEKSI : Normal, simetris dalam statis dan dinamis, retraksi (-).

PALPASI : Gerak simetris, vocal fremitus (+/+) sama kuat.

PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI

Cor : BJ 1-II Reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

ABDOMENINSPEKSI : Simetris cembungAUSKULTASI : NormalPALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan

lien tidak terabaPERKUSI : Timpani

EKSTREMITASEDEMA : Superior -/-, inferior -/-SIANOSIS : Superior -/-, inferior -/-

NEUROLOGISREFLEKS FISIOLOGIS : +/+REFLEKS PATOLOGIS : -/-

GENITALIA : Tidak diperiksa

Dengan menggunakan penala 512hzTest pendengaran Kanan Kiri

Tes rinne (+) (+)

Tes weber Lateralisasi ke kanan

Tes swabach memendek

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal normal

Rhinoskopi AnteriorMukosa Tenang TenangSektret Ada, bening Ada, beningKrusta (-) (-)

Konka inferior Hipertropi (-), Hipertropi (-), hiperemis (-) hiperemis (-)

Septum deviasiPolip tumorPasase udara

Rhinoskopi Posterior (tidak dilakukan)MukosaSekretChoanaFossa rossenmullerMassa/ tumorOs. Tuba eustachius

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa TenangLidah NormalGigi geligi Normal

Uvula Normal tidak ada deviasiPilar Tenang, simetris +/+

Halitosis (-)TonsilMukosaBesarKriptaDetritusPerlengketanGambar

Hiperemis -/-T0- T0

----

FaringMukosaGranulaPost nasal drip

Hipermis(-)(-)

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

Laring1.Epiglotis2.Kartilago arytenoid3.Plika aryepiglotika4.Plika vestibularis5.Plika vokalis6.Rima glotis7.Trakea

Tidak diperiksa

E. LEHER

BAGIAN KETERANGANMaxillofacialBentuk Parese N. Cranialis

Simetris(-)

BAGIAN KETERANGAN

LeherBentukMassa

Simetris tidak ada deviasi trakea

(-)

D. MAXILLOFACIAL

V. RESUME

Pasien Tn. S 43 tahun dating dengan keluhan keluar cairan bening pada telinga kanan sejak ± 2 bulan SMRS, sebelumnya telinga kemasukan air sehingga pasien mengoreknya menggunakan cotton buds. Tidak terasa sakit, tidak berwarna dan tidak berbau, keluar cairan sehari bisa 2-3 kali. Pasien juga megeluhkan kupingnya berdengung hampir setiap saat namun tidak ada penurunan pendengaran.

Pasien mengaku suaranya juga menjadi serak sejak ± 2 minggu SMRS. Tidak ada keluhan nyeri telinga, batuk, pilek, demam dan gangguan keseimbangan.

Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, sehingga pasien memeriksakan ke dokter umum, namun tidak ada perubahan sehingga pasien memeriksakan ke spesialis THT di RS MRM.

Pada pemeriksaan tanda vital dan status generalis dalam batas normal, pada anamesis pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama.

Pada status lokalis telinga didapatkan CAE Kulit hiperemis bagian kanan, Sekret (+) bening, cerumen (-), edema (-), jaringan granulasi (-), massa (-). Membran timpani bagian kiri warna Putih perak, perforasi marginal, refleks cahaya (-).

Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan menggunakan garpu tala ukuran penala 512 hz

TES PENDENGARAN KANAN KIRITes Rinne (+) (+)Tes Weber

Lateralisasi ke kanan Tes Swabach

Memendek

Maka bedasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik saya mendiagnosis Otitis media supurasif kronis dengan tuli konduktif ringan.

 

 

 

  

Terima Kasih