EMBRIOLOGI GEMELLI

Oleh : Nur Aida(04700216)

Pembimbing :

dr.Pramudya,Sp.OG

Pendahuluan Tahap awal perkembangan manusia diawali

dengan peristiwa pertemuan/peleburan sel sperma dengan sel ovum→Fertilisasi

Fertilisasi/pembuahan yang menghasilkan zigot ini terjadi saat oosit sekunder yang mengandung ovum dibuahi oleh sperma setelah memasuki oviduk.Namun,sebelum memasuki oosit sekunder,sperma menembus lapisan-lapisan sel granulosa yang melekat di sisi luar oosit sekunder →korona radiata dan menembus lapisan dalam lagi →zona pelusida berupa glikoprotein yg membungkus oosit sekunder.

Defenisi Gemelli/kehamilan kembar adalah2

janin atau lebih yang ada di dalam kandungan selamaproses kehamilan.Atau kehamilan kembar yang terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan (dizigotic) atau bila 1 ovum yang sudah di buahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozigot).

Proses pembentukan janin Spermatogenesis→spermatocytogenesis

yang mengalami mitosis berkali-kali yang akan menjadi spermatogonia dan spermatosit primer.

Tahapan meiosis→Spermatosit I (primer) menjauh dari lamina basalis,sitoplasma makin banyak dan segera mengalami meiosis I yg diikuti dg meiosis II.

Spermatocit II memiliki inti yang gelapdi bandingkan dg spermatosit I.

Tahapan spermiogenesis→transfomasi spermatid menjadi spermatozoa yang meliputi 4 fase:

1.Fase golgi

2.Fase tutup

3.Fase akrosom

4.Fase pematangan

Oogenesis terdiri dari:

- sel-sel kelamin primordial

- Folikel primordial

- oosit primer

- Pembelahan meiosis I

- Oosit sekunder Fertilisasi diawali bertemunya sel sperma dan sel

telur di saluran tuba saat oosit sekunder mengandung ovum di buahi oleh sperma.

Perkembangan janin di rahim

Permulaan masa embriogenik:

Zigot →Morula→blastula (blastosit)→Gastrula→Embrio→Fetus

TINGKATAN PERKEMBANGAN MANUSIA PRENATAL

Zigot: sel tunggal hasil fertilisasi Morula: sel bentuk bola kompak (16-32 sel). Blastosit/ blastula Gastrula Embrio: perkembangan sejak minggu ke-2

sampai minggu ke-8. Fetus: perkembangan sejak minggu ke-9

sampai lahir.

ZIGOT - MORULA

Merupakan hasil pembelahan zigot yang berupa sekelompok sel yang sama besarnya seperti buah arbei yang keberadaannya antara satu dengan sel yang lain adalah rapat.

Kira-kira 1 hari setelah fertilisasi, zigot membelah secara cepat (cleavage).

Hasil cleavage: blastomer. Membentuk struktur seperti bola > 16 sel (morula,

mirip mulberry/arbei),akibat dari pembelahan sel secara terus-menerus secara mitosis.

Morulasi adalah proses terbentuknya morula.

BLASTOSIT/ BLASTULA Blastula adalah bentukan lanjutan dari morula yang

terus mengalami pembelahan.Terbentuk lubang dan terisi cairan pada bagian tengah bola (blastokista) yang di keluarkan oleh tuba falopii.

Kumpulan sel dalam bola (inner cell mass) akan membentuk embrioblas, sedangkan outer cell mass akan menjadi trofoblas.

Blastokista menempel pada endometrium (implantasi) pada 1 minggu kehamilan.

Trofoblast mensekresikan hormon human Chorionic Gonadotrophin (hCG), yaitu hormon yang memperkuat implantasi.

hCG dapat dideteksi pada urin atau darah yang mengindikasikan kehamilan.

hCG mulai meningkat pada 4 minggu kehamilan, mencapai puncaknya pada usia 6 minggu, dan mulai menurun setelah usia 8 minggu.

Sel bagian luar blastosit merupakan sel tropoblas membentuk tonjolan-tonjolan kearah endometrium sebagai kait yang mensekresi enzim proteolitik yang berfungsi mencerna dan mencairkan endometrium kemudian di lepaskan dan di transpor secara aktif oleh sel-sel tropoblas agar zigot berkembang dan membelah (berproliferasi) cepat membentuk plasenta dan berbagai membran kehamilan.

Fungsi macam-macam membran kehamilan adalah untuk proses transportasi,respirasi eksresi,dan fungsi penting lainnya selama embrio hidup dalam uterus.

IMPLANTASI

Pertumbuhan cakram mudigah

Cakram mudigah yang mula-mula rata dan bundar, jadi memanjang. Perluasan terutama pada daerah kepala.

Terjadi invaginasi sel-sel permukaan di garis primitif ke depan dan lateral hingga minggu ke-4. Garis primitif mulai hilang.

Embrio berkembang secara sefalokaudal. Diferensiasi lapisan germinal pada minggu

ke-3 sampai ke-4.

Cakram Mudigah Minggu Ke-1

Blastokista sebagian terbenam dalam stroma endometrium.

Trofoblas sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas Mitosis terjadi di sitotrofoblas. Embrioblas lapisan hipoblas dan epiblas. Muncul rongga kecil dalam epiblas rongga

amnion. Sel-sel yang dekat epiblas disebut amnioblas dan bersama sisa epiblas lainnya melapisi rongga amnion.

Stroma tampak edematus dan sangat vaskular. Kelenjar-kelenjar besar yang berkelok-kelok mengeluarkan banyak glikogen dan mukus.

Cakram Mudigah Minggu ke-2

Kadang-kadang terjadi perdarahan pada implantasi.

Terbentuk villi primer. Mesoderm ekstraembrional

yang melapisi sitotrofoblas disebut lempeng korion.

Tangkai penghubung (tali pusat) penghubung mesoderm ekstraembrional melintasi rongga khorion.

GASTRULA - EMBRIO Selama minggu ke-2 perkembangan embrio,

terbentuk amniotic cavity (rongga amnion) di antara inner cell mass dan lapisan terluar dari endometrium.

Inner cell mass terbagi atas 2 lapisan: ektoderm & endoderm. Ektoderm terletak dekat amniotic cavity, sedangkan endoderm dekat blastocyst cavity. Dilanjutkan dengan pembentukan lapisan tengah (mesoderm) Gastrula (3 primary germ layers) embrio

Cakram mudigah trilaminer (minggu ketiga)

Gastrulasi: dimulai dengan pembentukan primitive streak (garis primitif) pada epiblas.

Muncul lapisan baru di antara epiblas dan hipoblas. Invaginasi mesoderm dan endoderm. Sel-sel yang tetap di epiblas membentuk ektoderm.

Semakin banyak sel yang menyusup masuk, mereka menyebar ke arah lateral dan kepala.

LAPISAN GERMINAL

EKTODERM

Epidermis kulit & derivat epidermal: rambut, kuku, kelenjar-kelenjar pada kulit, lapisan pada oral, nasal, anal, dan rongga vagina.

Jaringan syaraf dan organ-organ perasa (sensorik).

Lensa mata, enamel gigi. Kelenjar hipofisa. Medula adrenal

MESODERM

Otot : halus/ polos, rangka/ lurik, jantung Jaringan ikat: embrionik, dewasa, tulang

rawan, tulang, dan darah. Lapisan dermis kulit dan lapisan dentin gigi. Epitel pembuluh darah, pembuluh limfe,

rongga tubuh, dan rongga persendian/ persambungan.

Organ reproduksi dalam. Ginjal dan ureter. Korteks adrenal.

ENTODERM/ ENDODERM

Epitel farinks, saluran pendengaran, tonsil, tiroid, para tiroid, timus, larinks, trakea, paru-paru, saluran pencernaan, vesika urinaria, uretra, dan vagina.

Hati dan pankreas.

Garis primitif dan neurula

Cakram Mudigah Minggu ke-4 sampai ke-6

Sebagian sel embrio membentuk struktur lengkung faring muka, mulut, rongga hidung, laring, faring.

Terbentuk struktur anggota badan (jari tangan dan kaki), tali pusat, sistem sirkulasi, bagian-bagian pada kepala

Embrio manusia minggu ke-5

Minggu ke-8

Sudah dapat dibedakan embrio manusia dengan bukan manusia.

Tangan dan kaki terbentuk sempurna, jari-jari tepisah.

Jaringan-jaringan primordial internal-eksternal berkembang dengan baik.

Ekor menghilang.

EMBRIO Terbungkus dalam dua membran: amnion

(membran dalam) dan khorion (membran luar).

Kantung amnion berisi liquor amnii (cairan amnion) yang berfungsi memberi tekanan ke semua jurusan, melindungi fetus, memungkinkan fetus bergerak bebas dan tumbuh secara seimbang.

8 minggu pertama khorion berhubungan langsung dengan darah ibu.

Perkembangan embrio

FETUS Selanjutnya, kantung amnion melebar

mengisi rongga uterus dan villi khorionik berkembang menjadi plasenta.

Minggu ke-12: semua organ terbentuk. Minggu ke-17: gerakan fetus dapat

dirasakan ibu (panjang 16 cm, berat 7 ons) Minggu ke-28: fetus sudah mampu hidup

berpisah dari ibu/ prematur (panjang 27,5 cm, berat 2,3 kg).

Minggu ke-40: melahirkan aterm, BB = 2,7 – 3,6 kg dan panjang + 50 cm.

Perkembangan fetus manusia bulan ke-4 dan ke-7

Proses melahirkan

KEMBAR (GEMELLI) Monozigot, dapat memiliki korion tunggal/ ganda

tergantung pemisahan sebelum atau sesudah implantasi (1 plasenta 2 korion, 2 plasenta 2 korion, 1 plasenta 1 korion 1 amnion, 1 plasenta 1 korion 2 amnion)

Dizigot, selalu punya 2 korion,dimana insidennya di pengaruhi oleh faktor ras,riwayat keluarga,usia maternal,paritas,nutrisi dan terapi infertilitas.

Kehamilan kembar bentuk lainnya berasal dari fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma atau fertilisasi 1 ovum dengan 2 sperma (superfecundasi).

Jenis kehamilan kembar (GEMELLI)

MASA SENSITIF JANIN

Frekuensi Frekuensi menurut hukum Hellin dan E reulich

(1930) antara kehamilan ganda dan tunggal:

Gemelli 1:85,triplet 1:7.629,duardriplet 1:670.743,dan duantuplet 1:41.600.000.yang di pengaruhi oleh:

Faktor bangsa Faktor umur Paritas Keturunan

Faktor predisposisi dan etiologi

Faktor-Faktor yang mempengaruhi:bangsa,umur,dan paritas sering mempengaruhi kehamilan 2 telur

Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil,domid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

Faktor keturunan Faktor yang lain belum diketahui.

FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI Faktor- faktor yang mempengaruhi adalah:bangsa,

umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan 2 telur

Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

Faktor keturunan Faktor yang lain belum diketahui Faktor penghambat yang mempengaruhi

segmentasi sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

PATOFISIOLOGI Menurut Cuningham (1999) bahwa patofisiologi kehamilan

ganda yaitu :Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati, karena kedua janin berasal dari imaturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal.

Newman (1923) menulis "kembar adalah kembar, pembagian seseorang individu menjadi dua orang individu yang sama dan kurang lebih terpisah sama sekali".

Demikian pula, kembar monozigot atau identik tidak selalu identik. Proses pembagian satu zigot yang telah dibuahi menjadi 2 buah individu yang tidak harus menghasilkan pembagian bahan-bahan protoplasma yang sama.

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus.

Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.

FAKTOR-FAKTOR YANG TERKAIT Anemia gravidarum sering terjadi . Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal

volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

- Anemia gravidarum

- Infeksi traktus urinariums

- Preeklampsia –eklampsia

- Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

- Kejadian plasenta previa

- nersia uteri

PROSES TERBENTUKNYA PLASENTA Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote

dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :

1.Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)

2.Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)

3.Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion

4.Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

PROSES TERBENTUKNYA PLASENTA

FAKTOR UTAMA TERJADINYA KEHAMILAN

-Ras

-Hereditas

-Usia maternal dan riwayat kehamilan

-Tinggi dan berat badan ibu

-Obat – obat penyubur dan kemajuan teknologi reproduksi

MORBIDITAS DAN MORTALITAS

Tingginya prevalensi bayi berat lahir rendah, berhubungan dengan kelahiran preterm dan intrauterine growth retardation (IUGR) yang merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kembar, menambah permasalahan yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar. Kehamilan kembar meningkatkan frekuensi kelainan kongenital, plasenta previa, abrupsio plasenta, preeklampsia, malpresentasi, juga meningkatkan kejadian asfiksia perinatal, infeksi Streptococcus group B, dan hyalin membrane disease (HMD).

TANDA/GEJALA,DIAGNOSAMenurut Dinkes jateng (2001) bahwa:

Tanda-tandanya:

- Pembesaran rahim lebih besar dari perkiraan umur kehamilan

- Pertambahan berat badan lebih besar

- Gerakan janin dirasakan lebih banyak Pada pemeriksaan ditemukan

- Bagian besar janin (kepala dan bokong) lebih dari satu

- Bagian kecil janin teraba lebih banyak

- Denyut jantung janin lebih dari satu

- Kehamilan lebih besar dari umur kehamilan.

Diagnosa :

- Anamnesa Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih cepat membesar Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.

- Inspeksi dan palpasi Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan

uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak Banyak bagian-bagian kecil teraba Teraba 3 bagian besar janin Teraba 2 balotemen Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan

sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.

Pemeriksaan Radiologis

Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada

keadaan- keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada.

- Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus

dikerjakan. Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda,

plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.

Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING DAN KOMPLIKASI Kehamilan tunggal karena kesalahan penentuan tanggal Kehamilan kembar dengan komplikasi Polihidramnion Mola Hidatidosa Tumor abdomen dalam kehamilan:

- Mioma uteri

-Tumor ovarium

- Vesika urinaria yang penuh

Komplikasi menurut Ben-zion Taber (1994):- Prematuritas- Hyalin membran disease (HMD)- Asfiksia saat kelahiran/Depresi napas perinatal- Infeksi streptococcus group B- Vanishing twi syndrome- Kelainan kongenital (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)- Twin-to-twin transfusion syndrome- Kembar siam- Intra uterineGrowth retardation (IUGR)

PENATALAKSANAAN Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan kembar,

diperlukan:

-         Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm

-         Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin

-         Mengeliminasi trauma janin selama persalinan

-         Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonatus

Percepatan pematangan fungsi paru menurut: Liggns dan Howie (1972) Glack (1979),Owen dak (1990),Hallal dan

Bottoms (1993),Dkk,menganjurkan: Kortikosteroid : Betamethasone 12 mg IM 2x24 jam,Dexamethasone 5

mg/6 jam Tokolitik : Nifedipine 3x10 mg,maksimal 40 mg/6 jam B-mimetik : Terbutaline atau salbutamol Bila seksio sesaria:Drip oksitosin 2,5 IU dalam D5% atau RL /10

tetes/menit Pasca persalinan berikan Oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60

tetes/menit atau Ergotamine 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak kembar terakhir

PROGNOSIS Menurut Rustam Mochtar (1998) bahwa prognosis untuk ibu

lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena

seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia,

pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum.

Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature,

prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik

karena kelainan letak janin.

KESIMPULAN

Tahap awal perkembangan manusia diawali dengan peristiwa pertemuan/peleburan sel sperma dengan sel ovum yang dikenal dengan peristiwa FERTILISASI yang akan menghasilkan sel individu baru yang disebut dengan zygote dan akan melakukan pembelahan diri/pembelahan sel (cleavage) menuju pertumbuhan dan perkembangan menjadi embrio.

Faktor utama yang meningkatkan kemungkinan terjadinya bayi kembar adalah terapi infertilitas, disamping terdapat faktor-faktor lainnya. Ras, usia, hereditas, atau riwayat terdapat kehamilan kembar dalam keluarga tidak meningkatkan kemungkinan memiliki bayi kembar identik, namun meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar tidak identik.