Post on 09-Nov-2020
Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat
Setiap Dosen UAD diperkenankan mengajukan PPM 1 kali dalam 1 tahun baik sebagai
ketua maupun anggota. Dosen yang akan menyampaikan usulan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat harus mempunyai akun di portal.uad.ac.id. Selanjutnya, pengusul harus
masuk (login) untuk mengisi data secara online sebagaimana tahapan berikut.
A. IDENTITAS USULAN PPM
1. NIY/NIP
2. Nama ketua pengusul
3. Judul PPM
4. Skema PPM
5. Lokasi
6. Dana
7. Waktu Pengabdian (Tanggal Mulai s.d. Tanggal Selesai)
8. Anggota Dosen
9. Anggota Mahasiswa
10. Upload Proposal PPM (Maks. 1 MB)
B. SISTEMATIKA PROPOSAL PPM
1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran)
2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)
3. Daftar Isi
4. Ringkasan
Ringkasan usulan memuat permasalahan, solusi dan target luaran yang akan
dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat.
Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang
diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.
5. Pendahuluan
Bagian pendahuluan berisi uraian analisis situasi dan permasalahan.
6. Solusi Permasalahan
Bagian ini berisi uraian semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan
permasalahan yang dihadapi secara sistematis.
7. Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam
melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra. Pada
bagian ini wajib mengisi uraian kepakaran dan tugas masing-masing anggota tim
pengabdian kepada masyarakat.
8. Luaran dan Target Capaian
Pada bagian ini, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan tambahan, tahun
capaian, dan status pencapaiannya. luaran publikasi pengabdian kepada
masyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang dituju
dan untuk luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju.
9. Anggaran
Justifikasi anggaran disusun secara rinci sesuai dengan contoh di lampiran.
10. Jadwal
Jadwal pengabdian kepada masyarakat disusun sesuai contoh di lampiran
11. Daftar Pustaka
Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutan
pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepada
masyarakat yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
12. CV Ketua dan Anggota Pelaksana
13. Rincian Anggaran
Rincian Anggaran disusun sesuai dengan lampiran
14. Persetujuan atau Pernyataan Mitra
Persetujuan atau pernyataan mitra dengan format bebas yang telah disahkan oleh
mitra dengan tanda tangan pimpinan mitra dan cap di atas meterai Rp. 6000.
15. Gambaran Iptek
Bagian ini berisi uraian gambaran iptek yang akan dilaksanakan pada mitra.
16. Peta Lokasi
Bagian ini berisikan peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan penjelasan jarak
mitra dengan Kantor LPPM UAD.
C. SKEMA PENGABDIAN
1. PPM Reguler
a) Pendahuluan
PPM Reguler adalah jenis pengabdian yang ditawarkan setahun sekali dan
didanai UAD. Tema PPM diutamakan untuk topik-topik kegiatan yang
mendukung renstra Pengabdian UAD. PPM Reguler dilaksanakan oleh tim
dosen (dengan anggota 1-2 orang) dengan cara mengajukan proposal PPM ke
LPPM UAD. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam
waktu 6-8 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Reguler ini disarankan mendapat
rekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM
atau Ortom, berupa pernyataan tertulis.
b) Luaran Kegiatan
Luaran wajib PPM Reguler sebagai berikut:
1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau
prosiding ber ISBN dari seminar nasional;
2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang
mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,
Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;
3) video kegiatan; dan
4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi
(contoh lihat lampiran).
c) Luaran tambahan PPM Reguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib
di atas.
d) Kriteria Kegiatan
Kriteria PPM sebagai berikut:
1) usulan dana maksimum Rp 8.000.000,-;
2) memiliki satu mitra sasaran;
3) melibatkan dua mahasiswa;
4) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah
5) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat
dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.
6) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka
sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar
dapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun.
2. PPM Nonreguler
a) Pendahuluan
PPM Nonreguler adalah PPM yang dilaksanakan berdasarkan
permintastakeholder yang dibuktikan dengan surat dari masyarakat dan
pelaksana telah mendapat surat tugas dari LPPM. PPM Nonreguler
dilaksanakan oleh seorang dosen (bukan kelompok), berbentuk penyuluhan,
pelatihan, dan/atau pendampingan dengan waktu minimal 2 hari. Lokasi PPM
Nonreguler tidak boleh ditempati oleh dua kegiatan PPM Nonreguler lainnya
dalam satu waktu.
b) Luaran Kegiatan
Luaran wajib PPM Nonreguler satu artikel pada media massa cetak/elektronik
(Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline,
Republika, Tribun, Kompas.com.); Bukan pada web fakultas/prodi perguruan
tinggi.
c) Luaran tambahan PPM Nonreguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran
wajib di atas.
d) Kriteria Kegiatan
Kriteria PPM Nonreguler sebagai berikut:
1) Jika Kegiatan PPM yang dilaksanakan berupa pelatihan dan
pendampingan, dana yang diberikan Rp 1.500.000,-.
2) Jika Kegiatan PPM yang dilaksanakan berupa penyuluhan, dana yang
diberikan Rp 1.000.000,-.
3) Sebaiknya melibatkan mahasiswa;
3. PPM Kompetisi
a) Pendahuluan
PPM Kompetisi adalah PPM Kompetisi adalah pengabdian yang diusulkan
dosen ke DRPM (sebagai Program Hibah PPM) namun tidak lolos. Judul
Proposal tetap sama dengan yang diajukan ke DRPM namun telah disesuaikan
tahapan pelaksanaanya dengan dana yang diberikan oleh UAD. Kegiatan PPM
Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. Lokasi
Pelaksanaan PPM Kompetisi ini disarankan mendapat rekomendasi dari
Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom,
berupa pernyataan tertulis.
b) Luaran Kegiatan
Luaran wajib PPM Reguler sebagai berikut:
1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau
prosiding ber ISBN dari seminar nasional;
2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang
mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,
Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;
3) video kegiatan; dan
4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh
lihat lampiran).
c) Luaran tambahan PPM Kompetisi dapat berupa luaran lainnya di luar luaran
wajib di atas.
d) Kriteria Kegiatan
1) Kriteria PPM sebagai berikut:
2) usulan dana maksimum Rp 10.000.000,-;
3) memiliki satu mitra sasaran;
4) melibatkan dua mahasiswa;
5) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah
6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat
dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.
7) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka
sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar
dapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun.
4. PPM Institusional
a) Pendahuluan
PPM Institusional adalah pengabdian yang dilaksanakan atas pertimbangan
Pimpinan LPPM didasarkan atas (a) MoU dengan Pemda, (b) Mou dengan
Pimpinan Persyarikatan Muhammadiyah, Unsur Pembantu Pimpinan
Muhammadiyah, atau Ortom Muhammadiyah, (c) permintaan dari mitra yang
telah melaksanakan MoU dengan LPPM UAD, atau (d) pertimbangan khusus
dari LPPM. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam
waktu 3-5 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Institusional ini disarankan
mendapat rekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan
PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa pernyataan tertulis.
Catatan:
Permintaan stakeholder eksternal yang belum melakukan MoU diajukan dan
didanai melalui PPM Nonreguler.
b) Luaran Kegiatan
Luaran wajib PPM Institusional sebagai berikut:
1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau
prosiding ber ISBN dari seminar nasional;
2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang
mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,
Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;
3) video kegiatan; dan
4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh
lihat lampiran).
c) Luaran tambahan PPM Institusional dapat berupa luaran lainnya di luar luaran
wajib di atas.
d) Kriteria Kegiatan
Kriteria PPM sebagai berikut:
1) berupa kegiatan pemanfaatan hasil riset atau penerapan teknologi tepat
guna dari tim pengusul.
2) usulan dana maksimum Rp 10.000.000,-;
3) memiliki satu mitra sasaran;
4) melibatkan dua mahasiswa;
5) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah
6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat
dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.
7) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka
sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar
dapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun.
5. PPM Khusus Pejabat
a) Pendahuluan
PPM Khusus Pejabat adalah jenis pengabdian yang ditawarkan pada pejabat
dari rektor sampai sekretaris prodi setahun sekali dan didanai UAD. Tema PPM
diutamakan untuk topik-topik kegiatan yang mendukung renstra Pengabdian
UAD. PPM Khusus Pejabat dilaksanakan oleh tim dosen (dengan anggota 1-2
orang) dengan cara mengajukan proposal PPM ke LPPM UAD. Kegiatan PPM
Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. Lokasi
Pelaksanaan PPM Reguler ini disarankan mendapat rekomendasi dari Pimpinan
atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa
pernyataan tertulis.
b) Luaran Kegiatan
Luaran wajib PPM Reguler sebagai berikut:
1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau
prosiding ber ISBN dari seminar nasional;
2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,
Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;
3) video kegiatan; dan
4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi
(contoh lihat lampiran).
c) Luaran tambahan PPM Reguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib
di atas.
d) Kriteria Kegiatan
Kriteria PPM sebagai berikut:
1) Ketua Pengusul adalah pejabat definitif dan bukan PJS/PLT;
2) Ketua Pengusul tidak sedang melaksanakan pengabdian skim PPM yang
lainnya;
3) usulan dana maksimum Rp 5.000.000,-;
4) memiliki satu mitra sasaran;
5) melibatkan dua mahasiswa;
6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat
dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.
6. PPM Mandiri
a) Pendahuluan
PPM Mandiri adalah PPM yang dilaksanakan oleh seorang dosen dimana
pelaksanaanya belum memperoleh surat tugas dari LPPM sehingga yang
bersangkutan mendanai kegiatan pengabdian itu secara mandiri.
b) Kriteria Kegiatan
Kriteria PPM mandiri sebagai berikut:
1) bantuan dana pengganti fotocopy Rp 300.000,- jika upload laporan ke
LPPM.
D. SISTEMATIKA LAPORAN SEMENTARA
1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran)
2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)
3. Daftar Isi (lihat Lampiran)
4. Daftar Tabel
5. Daftar Gambar
6. Daftar Lampiran
7. Ringkasan
8. Pendahuluan
9. Solusi Permasalahan
10. Metode Pelaksanaan
11. Hasil, Pembahasan, dan Dampak
12. Daftar Pustaka
13. Lampiran 1. Borang Capaian
14. Lampiran 2. Bukti Luaran Wajib
E. SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR
Laporan akhir Dosen mengumpulkan laporan pelaksanaan PPM ke LPPM. Dosen
menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat
yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 1 eksemplar dan softcopy
dengan format pdf maksimal 4 MB) dan mengambil pengantar pengambilan sisa dana
pengabdian ke LPPM. Dosen mengunggah softcopy laporan dan luaran PPM ke
portal.uad.ac.id. Sistematika laporan akhir sebagai berikut:
1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran)
2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)
3. Surat Pernyataan Telah Direvisi
4. Daftar Isi
5. Daftar Tabel
6. Daftar Gambar
7. Daftar Lampiran
8. Ringkasan
9. Pendahuluan
10. Solusi Permasalahan
11. Metode Pelaksanaan
12. Hasil, Pembahasan, dan Dampak
13. Daftar Pustaka
14. Lampiran 1. Borang Capaian
15. Lampiran 2. Bukti Luaran Wajib
Lampiran 1. Halaman Sampul Usulan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional *)
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
USULAN
PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
*REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL
JUDUL PROGRAM
Oleh :
Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama Lengkap dan NIDN Anggiota Tim Pengusul
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
TAHUN
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/ Khusus
Pejabat *)
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
Halaman Pengesahan
USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
SKEMA REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/ KHUSUS PEJABAT*)
1. Judul :
2. Bidang Ilmu :
3. Ketua Pelaksana
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. NIDN : NIY/NIP :
d. Disiplin Ilmu :
e. Pangkat, Golongan : Jabatan Fungsional:
f. Fak./Program Studi :
g. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
h. Alamat Kantor :
i. Telepon/Faksimile :
j. Alamat Rumah :
k. Telepon/HP :
l. E-mail :
4. Anggota
a. Anggota 1 :
b. Anggota 2 :
5. Mahasiswa yang Terlibat :
a. Nama Mahasiswa :
b. Nama Mahasiswa :
6. Mitra Kegiatan :
7. Lokasi Kegiatan :
8. Pelaksanaan Kegiatan : tanggal ……….. s.d. ……………..
9. Biaya Dikluarkan :
a. UAD :
b. Luar UAD :
Total :
Mengetahui, Yogyakarta, …………
Dekan Pelaksana,
………….. …………………………
Mengetahui,
Kepala LPPM
Dr. Widodo, M.Si
NIP 196002211987091001
Lampiran 3. Halaman Sampul Laporan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus
Pejabat *)
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
LAPORAN
PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
*REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT
JUDUL PROGRAM
Oleh :
Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul
Program ini didanai melalui Anggaran UAD
dengan nomor kontrak:…………………
(Khusus untuk PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat)
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
TAHUN
Lampiran 3. Halaman Sampul Laporan PPM Non Reguler/Mandiri *)
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
LAPORAN
PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
NON REGULER/MANDIRI*)
JUDUL PROGRAM
Oleh :
Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
TAHUN
Lampiran 3. Halaman Pengesahan Laporan Akhir PPM
Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat/Non Reguler/Mandiri *)
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
Halaman Pengesahan
LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
SKEMA REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/ KHUSUS PEJABAT/
NON REGULER/MANDIRI*)
1. Judul :
2. Bidang Ilmu :
3. Ketua Pelaksana
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. NIDN : NIY/NIP :
d. Disiplin Ilmu :
e. Pangkat, Golongan : Jabatan Fungsional:
f. Fak./Program Studi :
g. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
h. Alamat Kantor :
i. Telepon/Faksimile :
j. Alamat Rumah :
k. Telepon/HP :
l. E-mail :
4. Anggota
a. Anggota 1 :
b. Anggota 2 :
5. Mahasiswa yang Terlibat :
a. Nama Mahasiswa :
b. Nama Mahasiswa :
6. Mitra Kegiatan :
7. Lokasi Kegiatan :
8. Pelaksanaan Kegiatan : tanggal ……….. s.d. ……………..
9. Biaya Dikluarkan :
a. UAD :
b. Luar UAD :
Total :
Mengetahui, Yogyakarta, …………
Dekan Pelaksana,
………….. …………………………
Mengetahui,
Kepala LPPM
Dr. Widodo, M.Si
NIP 196002211987091001
Lampiran Borang Evaluasi Usulan Program PPM (Khusus PPM Reguler/Kompetisi/
Institusional/Khusus Pejabat)
EVALUASI DOKUMEN USULAN
PROGRAM PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT*)
Judul Kegiatan : ………………………………………………………….
………………………………………………...............
Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………………………….
NIDN : ………………………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………….
Jangka Waktu Pelaksanaan: ………………... bulan
Biaya : ………………………………………………………….
No Kriteria Skor Bobot Nilai
1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan
umum yang dihadapi mitra)
15
2 Kejelasan atau ketajaman Permasalahan prioritas
Mitra
10
3 Kejelasan Metoda, solusi, dan rencana kegiatan
yang ditawarkan
10
4 Kesesuaian bidang ilmu tim pelaksana 5
5 Kualitas Iptek yang ditawarkan (merupakan hasil
penelitian lebih diutamakan)
10
6 Target luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya
sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
7 Peningkatan keberdayaan mitra sesuai
permasalahan yang dihadapi
15
8 Kewajaran tahapan target capaian luaran wajib 5
9 Kesesuaian Jadwal 5
10 Kewajaran Rencana Anggaran Belanja (RAB) 10
Total 100
Keterangan
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Komentar Penilaian :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai
……………………..
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
Lampiran Capaian Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)
CAPAIAN KEGIATAN PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS
PEJABAT *)
Judul Kegiatan : …………………………………………………………..
Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………………..
NIDN : …………………………………………………………..
Perguruan Tinggi : …………………………………………………………..
Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………..
No Kriteria Skor Bobot Nilai
1 Kemajuan ketercapaian luaran wajib 20
2 Kemajuan ketercapaian luaran tambahan 5
3 Tingkat ketercapaian keberdayaan 15
4 Kesesuaian program dengan rencana kegiatan 20
5 Integritas, dedikasi, kekompakan dan intensitas
tim pelaksana dalam kegiatan di lapangan
20
6 Tingkat partisipasi mitra sasaran 10
7 Kesesuaian pelibatan mahasiswa 10
Total 100
Keterangan
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)
Nilai : bobot × skor
Komentar Penilaian :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai
……………………..
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
Lampiran Seminar Hasil Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)
FORM SEMINAR HASIL PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS
PEJABAT *)
Judul Kegiatan : …………………………………………………………..
Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………………..
NIDN : …………………………………………………………..
Perguruan Tinggi : …………………………………………………………..
Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………..
Jangka Waktu Pelaksanaan :……………….Tahun
No Kriteria Penilaian Skor Bobot Nilai
1. Realisasi ketercapaian publikasi di Jurnal Pengabdian atau Prosiding Seminar Hasil Pengabdian
20
2. Realisasi ketercapaian publikasi di media massa elektronik(yang memiliki media cetak)/cetak 15
3. Realisasi ketersediaan video 15
4. Realisasi ketercapaian dan kualitasl luaran
tambahan 5
5. Realisasi ketercapaian keberdayaan 15
6. Kesesuaian hasil program dengan rencana kegiatan 15
7. Kesesuaian laporan akhir dengan sistematika 15
Jumlah 100 Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai :
bobot × skor
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
……………………..
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
Lampiran RAB Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)
Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti tabel
berikut.
Format Ringkasan Anggaran Biaya Program PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/
Khusus Pejabat *) yang Diajukan
No. Komponen Biaya yang Diusulkan (Rp)
1 Honorarium pelaksana (sesuai ketentuan,
maksimum 30%)
2 Bahan habis pakai dan peralatan
3 Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil)
4 Honorarium pakar (di luar Tim Pengusung
Program) yang diminta bantuannya sebagai
pemateri
5 Lain-lain: publikasi, jurnal, media massa,
video, laporan, lainnya sebutkan
Jumlah
*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan
Lampiran Rincian RAB Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)
A. Honororium Pelaksana
NO Jabatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1
2
3
4
Jumlah
B. Bahan habis pakai dan peralatan
NO Nama Bahan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1
2
3
Jumlah
C. Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil)
NO Kegiatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1
2
3
Jumlah
D. Honorarium pakar (di luar Tim Pengusung Program) yang diminta bantuannya sebagai
pemateri
NO Jabatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1
2
3
Jumlah
E. Lain-lain (publikasi, jurnal, media massa, video, laporan, lainnya sebutkan)
NO Rincian Kegiatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1
2
3
Jumlah
Yogyakarta,................................
Tanda tangan
Nama Lengkap
NIP/NIY
Lampiran Jadwal Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)
Jadwal Pelaksanaan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)
No
Uraian Kegiatan
Bulan ke
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
Lampiran Surat Pernyataan Revisi Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus
Pejabat*)
SURAT PERNYATAAN
Dengan surat ini kami menyatakan bahwa PPM :
Judul PPM : ……………………………………………………….
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
Ketua Pelaksana : ……………………………………………………….
a. Nama Lengkap dan Gelar : ……………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
c. Pangkat dan Golongan : ……………………………………………………….
d. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………….
e. Fakultas/Jurusan : ……………………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………………….
g. Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………….
h. E-mail : ……………………………………………………….
Jumlah Anggota Pelaksana : ……… Orang
a. Nama Anggota 1 : ……………………………………………………….
b. Nama Anggota 2 : ……………………………………………………….
Lama PPM : ……… Bulan
Biaya yang diperlukan :
a. Sumber UAD : Rp …………………………..
b. Sumber Lain : Rp …………………………..
Jumlah : Rp …………………………..
Telah direvisi sesuai dengan masukan dan petunjuk yang disampaikan reviewer.
Mengetahui : Yogyakarta, …………………….
Reviewer, Pelaksana,
…………………………… ……………………………
NIY/NIP…………………. NIY/NIP………………….
Lampiran Tabel Peningkatan Keberdayaan Mitra Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/
Institusional/ Khusus Pejabat*)
Tabel Keberdayaan Mitra Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/ Institusional/ Khusus
Pejabat*)
No Jenis Mitra Jenis Keberdayaan Ada Tidak
1 Mitra Non Produktif Ekonomi
Pengetahuannya meningkat
Keterampilannya meningkat
Kesehatannya meningkat
Pendapatannya meningkat
Pelayanannya meningkat
2 Mitra Produktif
Ekonomi/Perguruan Tinggi
Pengetahuannya meningkat
Keterampilannya meningkat
Kualitas produknya meningkat
Jumlah produknya meningkat
Jenis produknya meningkat
Kapasitas produksi meningkat
Jumlah aset meningkat
Jumlah omsetnya meningkat
Kemampuan manajemennya
meningkat
Keuntungannya meningkat
Produk tersertifikasi
Produk terstandarisasi
Unit usaha berbadan hukum
Jumlah wirausaha baru mandiri
Lampiran . Format Biodata Ketua/Anggota Tim Peneliti
A. Identitas Diri
B. Riwayat Pendidikan
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIY
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang
Mata Kuliah yang diampu
1.
2.
3.
dst.
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir
(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian dana internal UAD maupun dari sumber lainnya.
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun terakhir
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian dana internal UAD maupun dari sumber lainnya.
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Penelitian
Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
dst
No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat
Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
dst
No Tahun Judul Artikel Ilmiah Nama JurnalVolume/ Nomor/Tahun
1
2
3
dst
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1
2
3
dst
No Judul Buku TahunJumlah
HalamanPenerbit
1
2
3
dst
No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
1
2
3
dst