Post on 18-Feb-2018
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 1/19
10/9/20
Deteksi Dini dan
Manajemen Komplikasi
Kronik Diabetes
Tujuan Pembelajaran
• Dalam hal komplikasi diabetes retinopati,
nefropati, dan neuropati/kaki diabetes,
diharapkan:
– Mampu melakukan tes skrining untuk
mendapatkan diagnosis secara dini.
– Mampu mengenali tanda dan gejala.
– Mampu memberikan pengelolaan standar
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 2/19
10/9/20
Komplikasi Mikrovaskular Pada
Diabetes
• Retinopati
• Nefropati
• Neuropati / Kaki Diabetes
Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.
Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
American Diabetes Association, 2012.
BP=blood pressure;
QOL=quality of life
Indonesia: Epidemiologi KomplikasiDiabetes
0
10
20
30
40
50
60
33.4
54
26.5
0.5
8.7
1.3
7.45.3
2.75.3
10.9
Retinopathy
Neuropathy
Proteinuria
Dialysis
Foot Ulcer
Amputation
Angina
MCI
Heart Failure
Stroke
PAD
Mikrovaskular >> Makrovaskular
IDMPS Indonesia 2011
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 3/19
10/9/20
1. Retinopati Diabetik
(RD)
Retinopati Diabetik
• 36% dari Individu dg diabetes memiliki retinopati
vs 11% dari populasi umum
• Peningkatan prevalensi retinopati yg paling
tajam terdapat pd individu dengan A1C ≥ 5,5%
dan GDP ≥ 5,8 mmol/l
• A1C membedakan prevalensi retinopati lebih
baik daripada GDP
Cheng YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2140-1.
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 4/19
10/9/20
Pendekatan kesehatan masyarakat di
Indonesia dalam skrining Retinopati Diabetik
Pencegahan
Primer :
Faktor risiko
terjadinya
Diabetes
Diabetes
Dari sudut pandang Ilmu Kesehatan Masyarakat,Penapisan terhadap penyakit mata diabetes adalahprosedur yg paling cost-effective.
Pencegahan
Sekunder :
Faktor Risiko
terjadinya
Retinopati
Retinopati awal Retinopati Berat
Kebutaan
Pencegahan
Tersier :Faktor
Risiko
terjadinya
kebutaan
Program RD yang menyeluruh :Edukasi, Pelatihan, Pengelolaan
• Foto retina (pada klinik)
• EdukasiSkrining
• Primary, secondary grading pada klinik mata
• Arbitration jika diperlukanGrading
• Apabila RD, pasien dirujuk ke dokter spesialis mata
• Apabila bukan RD, pesien diinformasikan untukkembali melakukan pemeriksaan
Informasi kpdPasien
• Pasien dengan RD dirujuk
• Pengobatan pasien dengan RD diberikan di klinikmata
Pengobatan
HKI, Perkeni, Perdami, RSCM
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 5/19
10/9/20
Deteksi Dini dan Pengelolaan RD
• Pasien diabetes yg berobat ke klinik didaftar,
dilakukan foto, dan mendapatkan edukasi
• Setelah grading lengkap, pasien diberitahu
mengenai status kesehatan matanya melalui
telpon atau SMS
– Jika ditemukan RD, pasien diminta datang lagi
untuk diperiksa oleh dokter spesialis mata
– Jika tidak, pasien diminta datang utk perjanjian
kembali setelah 6 bulan/1 tahun.
• Jumlah pasien skrining : 2,738
• Prevalensi RD : 23% (631)
• Jumlah yg dirujuk : 190
• Jumlah yg diobati : 72
Data from June 2010 to Sept 2011
Deteksi Dini dan Pengobatan RD
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 6/19
10/9/20
Standar Pengobatan :
Retinopati Diabetik
• Pada DMT2, penurunan sebanyak 34% risiko
progresifitas retinopati dapat dicapai dengan
kendali gula darah dan tekanan darah yg ketat.
• Kerjasama pengelolaan dengan dokter primer
untuk mengendalikan gula darah, lipid,
proteinuria, hipertensi dan anemia adalah sangat
penting
• Dipengaruhi pengendalian sistem yang kurang
baikStandards of Medical Care in Diabetes—2012 Diabetes Care 35(Suppl 1)
2. Nefropati
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 7/19
10/9/20
Nefropati Diabetik
• Definisi : Penyakit ginjal struktural atau
fungsional dan/atau LFG<60ml/menit selama
paling sedikit 3 bulan
• Terjadi pada 20-40% pasien dg diabetes dan
merupakan penyebab utama terjadinya End-
Stage Renal Disease (ESRD)
ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)
Skrining Nefropati Diabetik
Mengukur rasio albumin : kreatinin pada urin sewaktusetidaknya satahun sekali pd pasien diabetes dewasa
tanpa memandang ekskresi albumin urin.
ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)
EkskresiAlbumin
KategoriNilai
(μg/mg creatinine)
Normal <30
Mikroalbuminuria 30-299
Makro (clinical)-albuminuria ≥300
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 8/19
10/9/20
Staging dalam Chron ic Kidn ey Disease
(CKD)
Kreatinin Serum digunakan dalam mengestimasi LFG (GFR) danstaging CKD
Ekskresi Albumin
DeskripsiLFG
(ml/min per 1.73 m2 body surface area)
Kerusakan ginjal dengan LFGnormal atau peningkatan LFG
≥90
Kerusakan ginjal dengan
penurunan LFG ringan60-89
Penurunan LFG sedang 30-59
Penurunan LFG berat 15-29
Gagal ginjal < 15 atau dialisis
ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)
Nefropati: Intervensi Dini
• Identifikasi dini sangat penting sehingga dapat
dilakukan intervensi utk menurunkan
mikroalbuminuria.
• Proteinuria: Pengobatan dimungkinkan namunsangat sulit untuk dikembalikan seperti semula.
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 9/19
10/9/20
Standar Pengobatan :
Nefropati Diabetik
• Optimalkan Kendali gula darah
– Pengobatan glikemik yg intensif untukmenurunkan atau menunda onset nefropati
• Optimalkan kendali tekanan darah
– Hipertensi dapat memicu kerusakan ginjallebih cepat
• Mengurangi asupan kaya protein dilakukan padastadium awal
ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)
Nefropati :Pengelolaan Hipertensi
Pada pasien diabetes dengan mikro-atau
makroalbuminuria, ACE-I atau ARB harus
diberikan jika TD>130/80 mmHg:
– Dapat menunda progresi kearah
makroalbuminuria. – Jika salah satu golongan obat tdk dapat
ditoleransi, harus digantikan oleh golongan
lainnya
ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 10/19
10/9/20
3. Neuropati Diabetik
Neuropati : Ruang Lingkup dan Risiko
• 60%-70% Individu dengan Diabetes
• Risiko meningkat dg usia dan lamanya penyakit:
– Rerata tertinggi: diabetes >25 tahun
– Kadar HbA1C yang tak terkendali – Hiperkolesterolemia (LDL)
– Obesitas
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 11/19
10/9/20
Neuropati : Definisi
Kerusakan syaraf yg simtomatik dan asimtomatikakibat diabetes:
• Simtomatik:
– Rasa nyeri
– Rasa kesemutan atau tebal di ujung-ujungekstremitas.
• Asimtomatik: – Kerusakan organ – sistem pencernaan,
reproduksi, jantung.
Neuropati: Gejala - gejala
• Baal, tebal, kesemutan, atau nyeri di jari kaki, telapak
kaki, betis, lengan, tangan dan jari tangan.
• Berkurangnya massa kaki dan tangan.
• Gangguan pencernaan, mual dan muntah.
• Diare atau konstipasi
• Pusing atau kunang2 setelah bangkit dari posisi duduk
ke berdiri.
• Gangguan berkemih
• Disfungsi ereksi pd pria, vagina yang kering pd wanita.
• Kelemahan
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 12/19
10/9/20
Neuropati : Jenis-jenis
• Distal symmetric sensorimotor polyneuropathy(DPN)
• Neuropati Otonom
• Neuropati Fokal dan Multifokal
ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012.
Pentingnya Penapisan dan DeteksiDini
• Pasien sering mengalami progresifitas penyakit
dari DPN ringan - sedang - berat sebelum
diagnosis.
• Dapat tidak menunjukkan tanda / gejala
• DPN dapat menjadi komorbid terhadap
komplikasi mikrovaskular lainnya (contoh
Penyakit Arteri perifer)
Boulton AJ. Diabetologia. 2004;47:1343-53.Caselli A, et al. Diabetes Care. 2002;25;1066-70.Tesfaye S, et al. N Engl J Med . 2005;352:341-50.Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am. 2004;88:947-99.
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 13/19
10/9/20
Standar Pengobatan DPN
• DPN adalah diagnosis yg bersifat pereksklusionam.
• Kendali glikemik yg optimal adalah satu-satunya upaya
pencegahan yg sudah terbukti.
• Skrining:
– DMT1: Setiap tahun setelah 5 tahun dengan diabetes.
– DMT2: Saat Diagnosis dan selanjutnya setahun sekali
• Obat-obatan untuk mengurangi keluhan direkomendasikan
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).
Neuropati: pengelolaan nyeri dankesemutan
• Kendali glikemik seoptimal mungkin
• Tricyclic antidepressants
• Duloxetine *
• Pregabalin*
• Opioid dan Opioid-like drugs• Patch Lidokain
• Mengatur tempat tidur sedemikian rupa shg sprei dan
selimut tidak banyak bergesekan di tungkai dan kaki.
• Akupuntur
* FDA approved for treating painful diabetic peripheral neuropathy
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 14/19
10/9/20
Peripheral Ar tery Disease (PAD )
• PAD berhubungan dengan peningkatan risiko
infark miokard, ketidakmampuan fungsional, dan
hilangnya anggota gerak
– 20% prevalensi pd pasien > 40 tahun
– 29% prevalensi pd pasien > 50 tahun
– 27% memiliki progresifitas simtomatik selama
lebih dari 5 tahun.
– ~ 4% pasien terjadi amputasi selama lebih dari 5tahun
ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.
Gejala PAD
• Sering asimtomatik
• Klaudikasio intermiten
– Nyeri, kram di betis, paha, atau bokong.
– Nyeri bertambah hebat jika berjalan atau aktifitasdan berkurang saat istirahat.
• Nyeri saat istirahat
• Kehilangan jaringan
• Gangren
ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 15/19
10/9/20
Tanda-tanda PAD
• Hilangnya pulsasi di kaki
– Tes sensitivitas
• Ankle-brachial index (ABI)
– Ratio tekanan darah sistolik di lengan atas dan di
ankle.
– 95% sensitif dan 100% spesifik relatif thd angiogram
– Pembuluh darah yg terkalsifikasi dapat meningkatkan
rasio
PAD: Skrining
• pemeriksaan ABI pada pasien usia > 50 tahun yg
memiliki faktor risiko (contoh: merokok, hipertensi,
hiperlipidemia, dan lamanya diabetes >10 thn)
• Rujuk pasien dg klaudikasio yg hebat atau ABI
positif untuk penilaian vaskular lebih lanjut.
• Pertimbangkan latihan fisik, obat-obatan, dan
pilihan bedah.
Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 16/19
10/9/20
Standar pengobatan : Perawatan kaki
• Pemeriksaan kaki yg menyeluruh utk
mengidentifikasi faktor risiko prediktif terhadap
terjadinya ulkus dan amputasi
• Mengadakan edukasi perawatan kaki secara
mandiri
• Pendekatan multidisiplin secara personal kpdindividu dengan ulkus dan kaki yang risiko tinggi
Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).
Klasifikasi Texas Diabetic Foot Ris k -yg baru
Risk Group 0 Tanpa neuropati, tanpa PAD
Risk Group 1 Neuropati, +/- deformitas
Risk Group 2 PAD +/- neuropati
Risk Group 3Riwayat Luka atau amputasi pada
kaki
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 17/19
10/9/20
Pengelolaan Risiko: Edukasi Pasien
• Buat penilaian dari pasien mengenaipengetahuan dan pengelolaan penyakitnya
• Menerangkan implikasi klinis dari hilangyasensasi
• Monitoring kaki harian
• Perawatan kuku dan kulit
• Pemilihan alas kaki utk mencegah luka
Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).
Minimalisasi Risiko Komplikasi :Kendali gula pd DMT1
• Korelasi kuat antara risiko terjadinya komplikasi
mikrovaskular dan pajanan glikemik yg terus
menerus:
– Menurunkan GD menunda onset dan
memperlambat progresifitas komplikasi
mikrovaskular
– Risk reductions terhadap terjadinya berbagai
komplikasi sekitar 35-75%
Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist V: The effect of long-term intensified insulin treatment on the development
of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:3049.
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 18/19
10/9/20
Minimalisasi Risiko Komplikasi:
Kendali Glikemik pd DMT2
UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65.
UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-13. UKPDS 39 BMJ 1998;317:713-20.
• Komplikasi Mikrovaskular menurun dengan
diturunkannya GD :
– Rerata komplikasi mikrovaskular menurun 25%
dengan pengendalian GD yg intensif
– Setiap satu persen penurunan A1C akan menurunkan
risiko komplikasi sebesar 35%.
Simpulan
• Sangat penting untuk melakukan skrining untuk
mencari komplikasi secara dini.
• Semua Risiko komplikasi dapat dikurangi
dengan mengendalikan gula darah
• Strategi manajemen selanjutnya dapat
diimplementasikan berdasarkan atas faktor
risiko yg spesifik dan tanda serta gejala.
7/23/2019 PDCI Core Kit 14 Komplikas Kronik
http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-14-komplikas-kronik 19/19
10/9/20
• Tn M, Datang dengan keluhan sering buang air
kecil di malam hari. Dia juga mengeluhkan rasa
kesemutan di kedua kaki. Ibunya menderita
diabetes dan meninggal dunia karena serangan
jantung. Ayahnya juga penderita diabetes dan
meninggal karena gagal ginjal. Saat ini ia sangat
ketakutan akan kemungkinan terjadi komplikasi
diabetes.
• GDP 180 mg/dl dan GD2JPP 290 mg/dl
Contoh Kasus
Pertanyaan
• Masalah apa saja yg ada pada pasien ini?
• Kapan dan Bagaimana anda
mengevaluasi komplikasi diabetes?
• Bagaiman anda mengelola pasien ini?