PANKREATITIS

Yuandani, S.Farm, M.Si, Apt.

TIK

Mahasiswa akan dapat:menjelaskan definisi pankreatitismenjelaskan anatomi dan fisiologi pankreasMenjelaskan epidemiologi, klasifikasi,

etiologi, patofisiologi, symptom dan diagnosis pankreatitis

memilih terapi yang tepat

Definisi

Pankreatitis

Suatu penyakit inflamasi pankreas yang identik menyebabkan nyeri perut dan terkait dengan fungsinya sebagai kelenjar eksokrin

Epidemiologi

Prevalensi pankreatitis bervariasi, terkait geografi, faktor etiologi (konsumsi alkohol), dan lingkungan atau faktor keturunan

Pankreatitis akut pada pria dan wanita di US < 1%Pankreatitis kronis pada pria 0,05%, wanita 0,01%Pankreatitis kronis alkoholik lebih sering terjadi

pada pria dengan puncak insidens antara 35-45 thn

Pankreas

The pancreas is a unique exocrine and endocrine organ located in the retroperitoneal region of the upper abdominal cavity.

In humans, the organ has a distinct head, body, and tail,

the head of the pancreas contacting the duodenal region of the intestines (the main pancreatic duct drains into the duodenum) and the tail abutting the spleen.

The greatest mass of the organ is present in the head,

Pankreas

Kelenjar pankreas terdiri dari tiga tipe sel: duct cells (sel duktulus): 10% pankreas dan mensekresi larutan

yang kaya bikarbonat eksokrin acinar cells (sel asinus): 80% pankreas, mensintesa dan

mensekresi enzym pankreas Getah pankreas akan dikirim ke duodenum melalui pancreatic

duct larutan alkalin (pH 8,3) netralisasi asam lambung pH tepat untuk aktivitas enzym pankreas

islet cells (sel islet): 10% pankreas, bagian endokrin pankreas, mensekresi hormon insulin, glucagon, somatostatin, dan pancreatic polypeptide endokrin

Pankreas

Enzim pankreatik eksokrin yang utama adalah:Proteolytic: trypsinogen,

chymotrypsinogen,procarboxypeptidase, and proelastase

Amylolytic: amylase Lipolytic: lipase, prophospholipase A2, and

carboxylesterase lipase Nucleolytic: ribonuclease Other: trypsin inhibitor and colipase

Pankreas

Eksokrin:

• memproduksi enzim pencernaan

•Memproduksi cairan alkalin

•Memproduksi cairan kaya protein

dan elektrolit

Endokrin:

• mensekresi glukagon

•Mensekresi insulin

Sekresi PankreasEnzim proteolitik

Disintesa dalam sel acinar

Disekresi sebagai zymogen (bentuk inaktif)

Diaktivasi di lumen duodenumEnterokinase disekresi oleh mucosa duodenum

mengubah tripsinogen menjadi tripsin. Yg kemudian mengaktivasi zymogen proteolitik

lainnya.

Sekresi Pankreas

Ada dua mekanisme utama yang melindungi pankreas dari aksi degradative enzim pencernaannya sendiri: Enzim pankreas disintesa sebagai zymogen

(inaktif) yang membutuhkan enzim pemacu extrapancreatic untuk mengaktivasi

Getah pankreas mengandung inhibitor trypsin dalam konsentrasi rendah

Pengaturan sekresi pankreasRegulasi sekresi pankreatik eksokrin pankreas bergantung pada

stimulasi dan inhibisi melalui hormonal maupun neuronal akan tetapi pengaturan hormonal jauh lebih penting

Pengaturan SarafPada saat nervus vagus merangsang sekresi lambung, impuls secara serentak dihantarkan sepanjang nervus vagus ke pankreas, mengakibatkan sekresi enzim kedalam asinus pankreas. Tetapi sebenarnya sedikit sekret yang mengalir melalui duktus pankreatikus ke usus karena sedikit air dan elektrolit yang disekresi bersama enzim. Oleh karena itu sebagian besar enzim sementara disimpan didalam asinus

Pengaturan Hormonal Makanan sekresi pankreas >>> sebagai respon terhadap hormon sekretin,

selanjutnya hormon kedua kolesistokinin menyebabkan peningkatan sekresi enzim dalam jumlah jauh lebih besar

Sekretin : menstimulasi sel duktulus untuk menungkatkan air dan elektrolit. Pelepasan sekretin dari mukosa usus halus bergantung pada pH (4,5), dalam jumlah kecil juga distimulasi oleh produk lemak dan bilirubin

Kolesistokinin: menstimulasi sel asinus untuk mensekresi getah lambung, rendah volume dan bikarbonat, tetapi kaya akan enzim.

Pelepasannya bergantung adanya asam lemak dan asam amino di duodenum.

Fase-fase Sekresi Pankreas

Fase cephalic, The cephalic phase is stimulated by the sight and smell

of food and is mediated by vagal pathwaysFase gastric,

Gastric distention and the rate of gastric emptying stimulate an increase in enzymerich pancreatic fluid

Fase intestinal. In the intestinal phase, chyme and acid stimulate

pancreatic secretion through the release of SC and CCKpeak secretions occur during phase III.

KlasifikasiThe Second International Symposium on The Classification of

Pancreatitis, Marseille,1980) : 1) Pankreatitis akut;

fungsi pankreas normal kembali.

PA sedang PA beratBiasanya tidak disertai komplikasi disertai gangguan fungsi pankreas,atau disfungsi organ terjadi komplikasi lokal atau sistemik by Bradley (fisiologik, tes laboratorium, radiologi/parameter

klinis)

Dua klasifikasi morfologi (berdasarkan patologi):• Pankreatitis Interstisial akut• Pankreatitis hemorrhagic akut

2) Pankreatitis kronis

Klasifikasi

Pankreatitis Interstisial akut Tidak terjadi hemorrhage Terjadi edema interstisial dan inflamasi sel diantara

parenkim Gangguan bentuk normal sel acinar

berkurangnya sekresi enzim

KlasifikasiPankreatitis Hemorrhagic akut

Secara makroskopik, terlihat nekrosis dan hemorrhage, nekrosis lemak disekeliling area

Secara mikroskopik, inflamasi dan thrombosis vascular

Klasifikasi

Nekrosis Lemak hidrolisis trigliserida menjadi asam lemak yang

toksik

Pankreatitis Akut

Pankreatitis Akut adalah

peradangan pankreas yang terjadi secara tiba-tiba, bisa bersifat ringan atau berakibat fatal.

Definisi

Etiologi

Pankreatitis Akut

Mekanisme: Imun akibat respons inflammatory Toksisitas langsung pada sel Sumbatan saluran pankreas

Efek metabolik Trombosis arteriol

Scorpion venom

Tityus Trinitatis

(Found in Central/

South America and

the Caribbean)

Patofisiologi

Berdasarkan kejadian yang menginisiasi luka dan dilanjutkan kejadian kedua yang

memperparah luka

Pankreatitis Akut

Aktivasi prematur zymogen pankreatik dalam sel asinus, ischemia pankreas, atau sumbatan saluran pankreas diikuti sejumlah kejadian yang menentukan durasi dan keparahan luka

Rilis enzim pankreas aktif mengakibatkan kerusakan lokal meningkatkan inflamasi dengan mengaktivasi jalur komplemen

Komplikasi

Local complication including: acute fluid collection, Pancreatic necrosis, abscess, and pseudocyst Systemic complications:cardiovascular, renal, pulmonary,

metabolic,hemorrhagic, and central nervous system abnormalities

Pankreatitis Akut

Possible pathogenetic sequence of acute pancreatitis

Translokasi bakteriintestinal barrier failure

Translokasi Bakteri

In recent years, bacterial translocation from the gut lumen has been suggested as the main source of bacteria that reach and contaminate the necrotic pancreas

In addition, a decrease in small-bowel motility slows luminal bacterial clearance and allows marked proliferation of bacterial flora in the intestine.

The integrity of the gut mucosa, preserved by the maintenance of normal enteric villi, is one of the principal factors in the protective mechanisms of the gut

Failure of the intestinal barrier, together with bacterial overgrowth due to motility changes and immunosuppression, constitute the pathways of the continuous pancreatic contamination by bacterial translocation in patients with severe acute pancreatitis

Tiga klasifikasi infeksi pankreas by the Atlanta classification system :

(i) infected pancreatic necrosis, Morphologically, infected pancreatic necrosis is defined by the

presence of bacteria or fungi in areas of intrapancreatic or extrapancreatic necrosis proven by microbiological analysis

(ii) pancreatic abscess, and (iii) infected pancreatic pseudocyst..

In contrast, pancreatic abscess and infectedpancreatic pseudocysts are well-demarcated collections that are walled off from the surrounding tissue by a fibrotic pseudomembrane. Whereas pancreatic abscess contains predominantly pus with little or no necrosis, the content of infected pseudocysts is a clear or cloudy fluid rich in pancreatic enzymes without evidence of necrosis.

however, differentiation between thesethree entities is sometimes difficult in clinical practice

Secara ringkas progresi pankreatitis akut dapat dibagi menjadi 3 fase berurutan, yaitu:

inflamasi lokal pankreas,peradangan sistemik (systemic inflammatory

response syndrome [SIRS]),disfungsi multi organ (multiorgan

dysfunctions [MODS]).

Diagnosis dan Manifestasi Klinis

Gejala klasik: nyeri midepigastrik, mual dan

muntahDiagnosis: yang paling tepat

adalah histologi pankreas, jika tidak diagnosis berdasarkan faktor etiologi, gejala, tes laboratorium, imaging technology

Pankreatitis Akut

Pankreatitis Akut

Diagnosis dan Manifestasi Klinis

AMYLASETotal serum amylase adalah tes

yang paling sering digunakan. Nilainya meningkat pada 6 - 12 jam

setelah onset of symptoms dan tetap tinggi selama 3 - 5 hari pd kebanyakan kasus, kembali normal setelah 8-14 hari. Jika tetap tinggi kemungkinan terjadi nekrosis pankreas dan komplikasi lain

Lipase Serum lipase assays, spesifik

untuk pankreas. Peningkatan Level serum lipase bertahan lebih lama dibanding amilase

Combinations of Serum Enzyme Tests.

Lebih akurat

Pankreatitis Akut

Diagnosis dan Manifestasi Klinis

Serum immunoreactive cationic trypsin, elastase, and phospholipase A2 ,trypsin activation peptide and serum anionic trypsinogen

The urinary diagnosis of acute pancreatitis timed urine amylase collection or the amylase to creatinine clearance ratio (Cam/Ccr) offers no advantages to the serological diagnosis.

Other Blood Tests Leukocytosis of up to 25,000 cells/mm3 is present

in 80% of patients; Hypocalcemia occurs in up to 30% of patients

due to a combination of hypoalbuminemia and calcium precipitation in areas of fat necrosis

Pankreatitis Akut

Diagnosis dan Manifestasi Klinis

Pankreatitis Akut

Diagnosis dan Manifestasi Klinis

Imaging test Pemeriksaan foto rontgen perut standar bisa memperlihatkan

pelebaran usus atau memperlihatkan satu atau lebih batu empedu.

Pemeriksaan USG bisa menunjukkan adanya batu empedu di kandung empedu dan kadang-kadang dalam saluran empedu, selain itu USG juga bisa menemukan adanya pembengkakan pankreas.

CT scan bisa menunjukkan perubahan ukuran dari pankreas dan digunakan pada kasus-kasus yang berat dan kasus-kasus dengan komplikasi (misalnya penurunan tekanan darah yang hebat).Pada pankreatitis akut yang berat, skening tomografi (CT scan) membantu menentukan ramalan penyakitnya (prognosis).Bila pankreas tampak hanya membengkak ringan, prognosisnya bagus.Bila tampak kerusakan pada sebagian besar pankreas, maka prognosisnya tidak begitu baik.

ERCP (tehnik sinar X yang menunjukan struktur dari saluran empedu dan saluran pankreas) biasanya dilakukan hanya jika penyebabnya adalah batu empedu pada saluran empedu yang besar.

Endoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus lalu menuju ke sfingter Oddi. Kemudian disuntikkan zat warna radioopak ke dalam saluran tersebut. Zat warna ini terlihat pada foto rontgen.Bila pada rontgen tampak batu empedu, bisa dikeluarkan dengan menggunakan endoskop.

Pankreatitis Akut

Diagnosis dan Manifestasi Klinis

Ultrasound examination showing two large pancreatic pseudocysts. Both cysts are indicated by the large white arrows.

Indikator keparahan Ranson’s

criteria APACHE

The severity of acute pancreatitis is determined by the existence of certain criteria, called Ranson’s criteria

The more criteria met by the patient, the more severe the episode of pancreatitis

1% mortality: fewer than three 16%: three or four criteria 40% with five or six criteria 100%: seven or eight criteria

Menurut klasifikasi Atlanta, pankreatitis akut dikategorikan sebagai pankreatitis akut berat apabila memenuhi beberapa kriteria dari 4 kriteria:

1. Gagal organ, apabila dijumpai satu atau lebih, adanya: syok (tekanan sistolik <90 mmHg), insufisiensi pulmonal (PaO2 <60 mmHg), gagal ginjal (kreatinin >2 mg/dl),perdarahan gastrointestinal (>500 ml/24 jam);

2. Komplikasi lokal, seperti: pseudocyst, abses atau pankreatitis nekrotika;

3. Kriteria Ranson, paling tidak dijumpai 3 dari 11 kriteria (tabel 3);

4. APACHE II, paling tidak nilai skor >8 (tabel 3).

TritmenManagementFluid Management*Nutritional support

Rest gut TPN

Pain management

Pankreatitis Akut

Terapi Non farmakologi Parenteral atau enteral nutrisi Mengangkat batu empedu dengan ERCP atau

pembedahan

Pankreatitis Akut

Tritmen

Terapi FarmakologiMengatasi Nyeri: analgetika (efikasi dan keamanan)Pembatasan komplikasi sistemik dan pencegahan

nekrosis pankreas: Fluid resuscitation

• Patients with acute pancreatitis may have fluid shifts of 4 to 12 L into retroperitoneal space and peritoneal cavity due to inflammation

• In severe acute pancreatitis, blood vessels in and around the pancreas may also become disrupted, resulting in hemorrhage.

• vomiting• Replace fluids with colloids, crystalloids, or blood products

Antagonis H2, , proton pump inhibitor protease inhibitor: gabexate, aprotinin platelet-activating factor antagonist: lexipafant

Pankreatitis Akut

Tritmen

Somatostatin dan Octreotide Inhibitor potent sekresi enzim pankreas Mengurangi kematian tetapi tidak mengurangi

komplikasiPencegahan Infeksi

Nekrosis pankreas: antibiotik broad spectrum metronidazole, cefotaxime, piperacillin,

mezlocillin,ofloxacin, and ciprofloxacinPankreatitis Post-ERCP

Mild and resolves Somatostatin dan gabexate

Pankreatitis Akut

Tritmen

Definisi

Pankreatitis kronikPeradangan pankreas yang biasanya menyebabkan

keusakan struktur dan fungsi pankreas

Pada kebanyakan pasien bersifat irreversibleKerusakan permanen gangguan fungsi

eksokrin dan endokrin

Pankreatitis Kronik

Etiologi

Pankreatitis Kronik

Patofisiologi

Pankreatitis Kronik

Tersedia lingk. Utk pembtkn

plug protein dlm saluran

Perubahan jumlah cairan

pankreas

Memblok saluran

Kerusakan struktur saluran dan sel asinus

Luka atau kerusakan jaringan pankreas

Ca membtk kompleks dgn plug protein, di

saluran kecil kemudian di

saluran utama

Induksi alkohol

Malabsorpsi lemak dan protein terjadi jika sekresi enzim berkurang sampai 90%

Manifestasi klinis dan Diagnosis

Klasik symptom Nyeri perut Malabsorpsi Berat badan turun Diabetes

Diagnosis malabsorpsi lemak: Sudan staining pada feses Classisc triad diagnosis: kalsifikasi, steatorrhea, dan diabetes

Pankreatitis Kronik

10-20 thn konsumsi alkohol

Tritmen

Tujuan Mengatasi nyeri kronik Mengatasi malabsorpsi Mengatasi diabetes

Pankreatitis Kronik

Terapi Nonfarmakologi

Untuk mengatasi nyeri: Alkohol – Small and frequent meals 6 x per day Parenteral atau enteral nutrisi Subtotal pancreatectomy

Pankreatitis Kronik

Tritmen

Terapi Farmakologi

Pankreatitis Kronik

Tritmen