LAPORAN KASUS BEDAH

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS

LUSIA CHRISTINA SENTOSA

406117007

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

20 1 2

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M. Faris

Umur : 18 th

Alamat : Gemiring, Kudus

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status perkawinan : belum menikah

No RM : 632459

MRS : 23-04-2012

SUBJEKTIF (Autonamnesis : 23 –04- 2012)

Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 2 hari sebelumnya penderita merasa tidak nyaman pada daerah sekitar pusar.

Penderita juga merasa mual tapi tidak muntah. Buang air besar dan buang air kecil

tidak ada keluhan, dan tidak disertai dengan demam.

± 1 hari sebelumnya, penderita merasakan nyeri di perut kanan bawah, nyeri

dirasakan terus menerus, nyeri bertambah saat batuk dan berjalan, dan disertai

demam, mual, tidak didapatkan muntah, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Kemudian penderita datang berobat ke IGD RSUD Kudus.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma daerah perut (-)

- Riwayat operasi pada saluran kencing (-).

- Riwayat sering batuk (-), sesak napas (-)

- Riwayat asma/ nafas mengi (-).

- Riwayat jantung berdebar-debar & nyeri dada (-).

- Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

- pasien pelajar dan belum bekerja

- biaya pengobatan ditanggung orang tua (biaya pribadi)

Objektif (28 – 04- 2012) :

PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan Umum : compos mentis

Tanda vital : T: 130/80 mmHg N : 84 x/ mnt, reguler, isi tegangan cukup

RR : 24 x / mnt S : 37,6 BB : 55 kg

Kepala : normosefal, turgor dahi cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher : pembesaran limfonodi (-/-), trakhea di tengah,

Dada : retraksi (-)

Cor I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I -II normal, gallop (-), murmur.

Pulmo I : simetris saat statis dan dinamis

Pa : stem fremitus kanan kiri sama kuat

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada suara

tambahan.

Abdomen I : datar

A : bising usus (+)N

Pa : supel, , nyeri tekan (+), supel dan defans muskular (+) pada

titik McBurney, Blumberg sign (+); Rovsing sign (-), hepar

dan lien tidak teraba

Pe = tympani, pekak hepar (+), pekak alih (-), Psoas sign (+),

obturator sign (+).

Ekstremitas: superior inferior

Edema -/- -/-

Akral hangat + / + +/+

Sianosis -/- -/-

Rectal Toucher:

Tonus sphincter ani cukup

Ampula recti tidak kolaps

Mukosa licin

Massa (-)

Nyeri tekan pada arah jam 10-11.

Sarung tangan: feses (+), lendir (-), darah (-)

ASSESMENT

Appendisitis akut

DD : divertikulitis, ISK

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Lab darah :

Hb : 12,1 g % alb : 3,9 g/dl

Hct : 41,2% Na : 140 mmol/l

L : 5,9 rb/mmk K : 3,5 mmol/l

T : 181 rb/mmk Albumin : 3,3 mmol/l

E : 5,35 jt/mmk Ur : 33 mg/dl

PPT : 11,0” (13,4”) Cr : 0,85 mg/dl

PTTK : 31,7” (35,8”) GDS : 91 mg/dl

Urin Rutin :

pH : 7,0 Reduksi : -

BJ :1,02 Silinder : -

Prot : 100 mg/dL Ca Oksalat : -

Epitel : 0 – 1 /LPK Asam urat : -

Eritrosit : 15 – 25 / LPB Triple fosfat : -

Leukosit : 10 – 15 / LPB Bakteri : ++

Foto thorax (AP)

- Peningkatan corakan bronkovaskuler kedua paru, infiltrat (-), sudut

costophrenicus lancip.

- Cor-thoracic ratio > 50%

PLAN

Infus RL 20 tetes per menit

Cefotaxim 2x1g IV

Metronidazole 3x500mg IV

Puasa

Appendektomi