FORMULIR PERMINTAAN PRIVACY

DiisiolehPasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ...................................................... NO. RM : - -

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :

Alamat :

NomorTelepon :

Hubungan dengan Pasien :diri sendiri / orang tua / anak / wali *)............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan *)

Rumah Sakit memberikan sebagi keluarga yang bernama .......................................................................

Dan kerabat yang bernama ................................................................. serta orang lain

yang bernama ................................................................... yang akan menengok / menemuisaya.

Saya menginginkan / tidakmenginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis

b. Pada saat pemeriksaan fisik

c. Pada saat perawatan

d. Lain-lain

Bandar Lampung , .....................................................

Pasien/Keluarga / Wali Kepala Ruangan

.................................................. ..................................................

*) Coret yang tidakperlu