FORMULIR PERMINTAAN PRIVACY

DiisiolehPasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ...................................................... NO. RM : - -

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ..........................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

NomorTelepon : ..........................................................................................................................

HubungandenganPasien :dirisendiri / orang tua / anak / wali *) .............................................................

1. Denganinimenyatakanbahwasaya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidakmengijinkan *)

RumahSakitmemberiaksesbagikeluarga yang bernama ................................................................

dankerabat yang bernama ............................................................................ serta orang lain yang

bernama ................................................................... yang akanmenengok/menemuisaya.

2. Sayamenginginkan / tidakmenginginkanprivasikhusus *) :

a. Padasaatwawancaraklinis

b. Padasaatpemeriksaanfisik

c. Padasaatperawatan

d. Lain-lain

Jakarta, .....................................................

Pasien/Keluarga / Wali

.................................................. ..................................................

*) Coret yang tidakperlu