Post on 05-Jul-2018
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
1/35
Lampir an 1
Contoh RPK/PO A Tahunan Puskesmas
Puskesmas :
Tahun
:
No Upa ya Keseha tan
Kegi atan Sasa ran
Target Volumekegiatan
Rincian Pelaksanaan
LokasiPelaksa naan
Tenaga Pelaksa na
Jadwa l B iaya S um ber Biaya
! K"# $ KB
! Pelayanan diPosyandu
Posya ndu
% Pos y & or ' % Posy ' kl 'Rp %(!)))
-Transpor
Tim PK*
-Transpor
kader Posy
Posy # s+d L
-Bd, # s+dL
-Jurim
-Promkes-( kader Posyandu -#.L/
-0 Sep1Posy #
-2 Sep1
Posy B-,st
%!3))!))) #PB,
%! Pelacakan4alidasi databumil5 bulin5dan bu6as
,esa % ,es a 7 or ' % desa ' % kl 'Rp %(!)))
-Transpor Bd,
-Transportkader Posy
,esa # s+d L
-Bd, # s+dL
-% kader Posyandu -#.L/
.% No48
!&))!))) B9K
7! Sweeping kasus bumil ,9 #N: K3 dan Pemberian ;e
,esa % ,es a % or ' % desa ' kl 'Rp %(!)))
-Transpor Bd,
-Transportkader Posy
,esa # s+d L
-Bd, # s+dL
- kader Posyandu -#.L/
0 No4
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
2/35
Lampir an 2
Contoh or mat Per !an !ian Ker !a "ama
P#R$ A%$& A% K#R$ A"A' A
A%TARA
K( A"A P#%))(% A A%)) ARA% T() A" P#'B A%T( A% BOK
*&% A" K#"#+ ATA% K AB(P AT#%/KOTA ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,* A%
K#P AL A P("K#"' A" ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
T#%TA%)
P#L AK"A% AA% BOK TA+(% 2-1.
%O'OR : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
//////////////////////////////////////////////////////////
Pa0a har i ini1 ,,,,,,,,,,,,,,,,,, tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 ulan ,,,,,,,,,,,, tahun 0ua
r iu lima elas1 er tempat 0i ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 3ang er tan0a tangan 0i
a4ah ini:
&, *r , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 selaku Kuasa Pengguna Anggar an Tugas Pemantuan
Bantuan Oper asional *inas Kesehatan Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,,
0alam hal ini er tin0ak 0alam !aatann3a ter seut untuk 0an atas nama
*inas Kesehatan Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,,1 er ke0u0ukan 0i,,,,,,,,,,
selan !utn3a 0iseut P&+ AK P#RTA' A,
&&, *r , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 selaku Kepala Puskesmas ,,,,,,,,,,,,,,,,,1 0alam hal ini
er tin0ak 0alam !aatann3a ter seut untuk 0an atas nama Puskesmas
,,,,,,,,1 er ke0u0ukan 0i $alan,,,,,,,,,,,,,1 selan !utn3a 0iseut P&+ AKK#*( A
Ber 0asar kan :
1, Per atur an 'enter i Kesehatan %omor 11 Tahun 2-1. tentang Petun !uk
Teknis Bantuan Oper asional Kesehatan 5BOK6,
2, "ur at *ir !en Per en0ahar aan %omor ,,,,,,,,,,,tentang Penggunaan Akun
.2711. untuk TP BOK TA ,,,
8, Keputusan Bupati/9alikota ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, %omor ,,,,, tentang
Penetapan Kepala *inas Kesehatan Ka/Kota seagai Kuasa Pengguna
Anggar an,
:, Keputusan Kuasa Pengguna Anggar an "atuan Ker !a *inas Kesehatan
Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,, %omor ,,,,,,,,, tentang Penetapan Pengelola
Keuangan BOK 0i Puskesmas,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
3/35
., Keputusan Kepala *inas Kesehatan Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,, %omor
,,,,,,, tentang Tim Pengelola BOK Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,,,
7, Keputusan Kepala *inas Kesehatan Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,, %omor
,,,,,,,, tentang Penetapan Alokasi *ana BOK Puskesmas,
(ntuk selan !utn3a P&+ AK P#RTA' A 0an P&+ AK K#*( A 3ang 0iseut P ARA
P&+ AK secar a er sama-sama er sepakat melakukan Per !an !ian Ker !asama
Pelaksanaan BOK 3ang 0ituangkan 0alam pasal-pasal seagai er ikut:
Pasal 1
' AK"(* * A% T($( A%
516 Per !an !ian Ker !asama ini 0imaksu0kan untuk memper lancar
pen3alur an 0ana BOK 0ar i *inas Kesehatan
Kaupaten/Kota ;;;;;,ke Pusat Kesehatan 'as3ar akat
;;;;;;;;;,,
526 Tu !uan Per !an !ian Ker !asama ini agar pen3alur an 0ana BOK 0ar i *inas
Kesehatan Kaupaten/Kota ;;;;;,ke Pusat Kesehatan 'as3ar akat
;;;;;;;;;,, 0apat 0ilakukan tepat sasar an1 tepat 4aktu1 tepat
!umlah,
Pasal 2
R( A%) L&%)K(P
Ruang lingkup Per !an !ian Ker !asama ini meliputi :
a, Pen3alur an 0ana BOK 0ar i "atuan Ker !a *inas Kesehatan
Kaupaten/Kota ;;;,, ke Pusat Kesehatan 'as3ar akat ;;;;;;;, Pelaksanaan 0an Penggunaan *ana BOK 0i Puskesmas ;;;;;;;;
Pasal 8
P#L AK"A% AA% K#)& ATA%
Pasal :
+ AK * A% K#9A$&B A%
516 P&+ AK P#RTA' A mempun3ai hak 0an ke4a !ian:
a, 'emer ikan 0an menolak usulan per mintaan 0ana BOK Puskesmas
3ang 0iusulkan oleh P&+ AK K#*( A
, 'en3alur kan 0ana BOK Puskesmas sesuai 0engan Per mintaan
P&+ AK K#*( A
c, 'enga4asi penggunaan 0ana BOK
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
4/35
xxiii
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
5/35
0, 'ener ima lapor an penggunaan 0ana BOK 3ang 0isalur kan oleh
P&+ AK P#RTA' A
526 P&+ AK K#*( A mempun3ai hak 0an ke4a !ian :
a, 'en3usun r encana BOK Puskesmas 0alam P O A Puskesmas
, 'eminta 0ana BOK kepa0a P&+ AK P#RTA' A 0engan melengkapi
per s3ar atan
c, 'elaksanakan kegiatan BOK sesuai 0engan P O A
0, 'emper tanggung !a4akan 0ana BOK 3ang 0isalur kan oleh P&+ AK
P#RTA' Ae, 'engar sipkan 0okumen per tanggung !a4aan keuangan 0ana BOK,
Pasal .
P#%enti=1 P&+ AK P#RTA' A
men3alur kan 0ana ke r ekening P&+ AK K#*( A melalui ,,,,,, 5,,,,,,,,,6
tahap,
526 Pen3alur an 0ana ter seut 0igunakan untuk upa3a kesehatan 0an
mana !emen Puskesmas 3ang 0isalur kan secar a er tahap,
586 *ana 3ang 0isalur kan seesar Rp, ,,,,,,,,,,,,,, 5alokasi 0ana6
5:6 (ntuk men3alur kan 0ana seagaimana 0imaksu0 pa0a a3at 526 0iatur
seagai er ikut :
a, (ntuk pen3alur an 0ana tahap per tama 0ia3ar kan seesar 0ana
sesuai 0engan "PP-L" 3ang 0ia !ukan P&+ AK K#*( A,
, (ntuk pen3alur an 0ana tahap er ikutn3a 0icair kan sesuai "PP-L"
3ang 0ia !ukan oleh P&+ AK K#*( A 0engan men3er ahkan lapor anpelaksanaan kegiatan tahap seelumn3a er upa r ealisasi keuangan
?lapor an r ealisasi keuangan 5"PTB6 0an 0okumen
per tanggung !a4aan@,
c, Pencair an 0ana pa0a tahap 0imaksu0 poin 0apat 0ia !ukan setelah
r ealisasi keuangan mencapai minimal .,
5.6 *alam 0ana 3ang 0isalur kan masih ter 0apat sisa 0ar i 3ang
0iper tanggung !a4akan/0iper gunakan1 P&+ AK K#*( A tetap 0apat
meman= aatkan 0an P&+ AK P#RTA' A tetap men3alur kan per mintaan
tahap er ikutn3a,
576 Apaila P&+ AK K#*( A sampai 0engan akhir tahun anggar an ti0ak
0apat memper tanggung !a4akan/menggunakan 0ana 3ang 0isalur kan
oleh P&+ AK P#RTA' A1 maka sisa 0ana har us 0isetor kan ke Kas %egar a
melalui Ben0ahar a Pengeluar an selamat-lamatn3a tanggal 2:
*esemer 2-1.,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
6/35
Pasal 7
TA%))(%) $ A9AB
516 P&+ AK K#*( A er tanggung !a4a atas penggunaan 0ana 3ang
0isalur kan oleh P&+ AK P#RTA' A,
526 P&+ AK K#*( A 0alam menggunakan 0ana seagaimana 0imaksu0
pa0a a3at 516 har us mengacu pa0a ketentuan 3ang 0itetapkan oleh
Kementer ian Kesehatan,
586 *okumen asli per tanggung !a4aan keuangan 0isimpan oleh P&+ AKK#*( A 0an cop3n3a 0apat 0isampaikan kepa0a PPK Tugas
Pemantuan BOK *inas Kesehatan Kaupaten/Kota ;;;;;,,
Pasal
F OR CE MAJ EU R E
516 P&+ AK P#RTA' A 0an P&+ AK K#*( A 0ieaskan 0ar i hak 0an
ke4a !ian 0ar i Per !an !ian Ker !asama ini apaila ter !a0i f or c ema j eur e.
526 F or c e ma j eur e seagaimana 0imaksu0 pa0a a3at 5161 meliputi kea0aan-
kea0aan seagai er ikut:
a, Bencana alam seper ti an !ir 1 keakar an1 gempa umi1 longsor 0an
ke !a0ian-ke !a0ian lain 0i luar kemampuan manusiaC
, +ur u-har a1 seper ti ker usuhan sosial1 per ang 0an ke !a0ian lain 3ang
0itimulkan oleh manusia namun er a0a 0i luar kemampuan P ARA
P&+ AK untuk mengatasin3aC
c, Per uahan kei!akan Pemer intah1 3ang secar a langsung ataupun
ti0ak langsung mempengar uhi pelaksanaan Per !an !ian Ker !asama
ini,
586 *alam hal P&+ AK K#*( A mengalami f or c e ma j eur e, maka P&+ AKK#*( A har us memer itahukan ke !a0ian ter seut kepa0a P&+ AK
P#RTA' A secar a ter tulis paling lamat 0alam 4aktu 8 D 2: !am se !ak
ter !a0in3a keti0akmampuan 0alam melaksanakan ke4a !iann3a1 3ang
0iketahui oleh Pe !aat 3ang er 4enang 0i tempat ter !a0in3a f or c e
ma j eur e1 sehingga er 0asar kan alasan ter seut kegiatan atau seagian
0ar i kegiatan akan 0itun0a selama er langsungn3a f or c e ma j eur e.
5:6 Apaila 0alam !angka 4aktu seagaimana 0imaksu0 pa0a a3at 526
ke !a0ian f or c e ma j eur e ti0ak 0ier itahukan kepa0a P&+ AK P#RTA' A1
maka f or c e ma j eur e 0ianggap ti0ak per nah ter !a0i,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
7/35
Pasal E
" A % K " &
Apaila pihak ke0ua ti0ak men3ampaikan lapor an kegiatan 0an
per tanggung !a4aan akan 0ikenakan penun0aan pen3alur an 0ana untuk
kegiatan kesehatan 0i luar ge0ung er upa pela3anan kesehatan pr omoti=
0an pr e>enti=,
Pasal FP#%(T(P
516 +al lain 3ang 0ianggap per lu 0an elum 0iatur 0alam Per !an !ian
Ker !asama ini akan 0iatur 0an 0itetapkan oleh P ARA P&+ AK 3ang
mer upakan agian pen3empur naan/pengemangan seagai Add end um
0an mer upakan agian 3ang ti0ak 0apat 0ipisahkan 0ar i Kesepakatan
Ber sama ini1 ser ta mengikat P ARA P&+ AK,
526 Per !an !ian Ker !a "ama ini 0iuat 0alam r angkap 2 50ua61 masing-
masing sama un3in3a 0i atas ker tas er mater ai 3ang cukup ser ta
mempun3ai kekuatan hukum 3ang sama setelah 0itan0atangani oleh
P ARA P&+ AK,
P&+ AK P#RTA' A P&+ AK K#*( A
'ater ai
7---
--------------- --------------------
56 Apaila 0alam !angka 4aktu seagaimana 0imaksu0 pa0a a3at 526
ke !a0ian f or c e ma j eur e ti0ak 0ier itahukan kepa0a P&+ AK P#RTA' A1
maka f or c e ma j eur e 0ianggap ti0ak per nah ter !a0i,
Pasal E
" A % K " &
Apaila pihak ke0ua ti0ak men3ampaikan lapor an kegiatan 0an
per tanggung !a4aan akan 0ikenakan penun0aan pen3alur an 0ana untuk
kegiatan kesehatan 0i luar ge0ung er upa pela3anan kesehatan pr omoti=
0an pr e>enti=,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
8/35
Pasal F
P#%(T(P
516 +al lain 3ang 0ianggap per lu 0an elum 0iatur 0alam Per !an !ian Ker !a
"ama ini akan 0iatur 0an 0itetapkan oleh P ARA P&+ AK 3ang
mer upakan agian pen3empur naan/pengemangan seagai Add end um
0an mer upakan agian 3ang ti0ak 0apat 0ipisahkan 0ar i Kesepakatan
Ber sama ini1 ser ta mengikat P ARA P&+ AK,
526 Per !an !ian Ker !asama ini 0iuat 0alam r angkap 2 50ua61 masing-masing
sama un3in3a 0i atas ker tas er mater ai 3ang cukup ser ta mempun3ai
kekuatan hukum 3ang sama setelah 0itan0atangani oleh P ARA P&+ AK,
P&+ AK P#RTA' A P&+ AK K#*( A
'ater ai
7---
---------------------- ------------------
Catatan:
+alaman tan0atangan 0iuat r angkap 2 50ua61 halaman tan0atanganer mater ai pa0a P&+ AK P#RTA' A 0ier ikan kepa0a P&+ AK K#*( A 0an
halaman tan0atangan er mater ai pa0a P&+ AK K#*( A 0ier ikan pa0a
P&+ AK P#RTA' A,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
9/35
Lampir an 8
Contoh or mat "ur at Per n3ataan Tanggung $a4a 'utlak 5"PT$'6
"(R A T P#R%
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
10/35
Lampir an :
Contoh *a= tar Pengeluar an Riil
KOP "(RAT
* AT AR P#%)# L ( AR A% R&&L
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
11/35
Lampir an .
or mat "ur at "etor an Pengemalian Belan !a 5""PB6
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
12/35
%omor
(r aian &sian
Catatan : - *iisi 0engan hur u= kapital atau 0iketik
- "atu = or mulir ""BP han3a er laku untuk satu 'ata
Anggar an Pener imaan 5' AP6516
*iisi 0engan Ko0e KPP% 8 5tiga6 0igit 0an ur aian KPP% Pener ima "etor an
526
*iisi nomor ""BP 0engan meto0e penomor an Ko0e "atker %omor
5HHHHHHHH6
586
*iisi Tanggal ""BP 0iuat5:6
*iisi Ko0e Rekening Kas %egar a 5KPP% er sangkutan ,,,0iisi
petugas Bank6
5.6*iisi Ko0e 0iikuti 0engan ur aian Kementer ian/Lemaga sesuai
0engan 3ang ter cantum pa0a pagu anggar an576
*iisi Ko0e (nit Or ganisasi #selon & 0an (r aian
56
*iisi : 5empat6 0igit ko0e Pr ogr am *iisi 2
50ua6 0igit ko0e "u ungsi *iisi 2 50ua6 0igit
ko0e ungsi56a
*iisi : 5empat6 0igit ko0e kegiatan 0an : 5empat6
0igit ko0e su kegiatan5E6
*iisi Ko0e "atker 7 5enam6 0igit 0an ur aian "atker 5F6
*iisi Ko0e Ka/Kota 2 50ua6 0igit *iisi
Ko0e Pr op 2 50ua6 0igit51-6
*iisi Ko0e apakah "atker n3a KP1 K*1 *K1 TP atau *" sean3ak
2 50ua6 0igit5116
*iisi nama/ !aatan 9a !i "etor /9a !i Ba3ar
5126
P#T(%$(K P#%)&"& A% ""PB
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
13/35
*iisi $umlah Rupiah "etor an Pengemalian
51.6
*iisi $umlah Rupiah 3ang 0ia3ar kan 0engan hur u=
5176
*iisi keper luan pema3ar an
516
*iisi sesuai Tempat 0an Tanggal 0iuatn3a ""PB
%omor (r aian &sian
51E6 *iisi sesuai nama 9a !i "etor 1 %&P 0an stempel ""PB
51F6 *iisi Tanggal 0iter iman3a setor an oleh Bank Per sepsi atau
kantor Pos 0an )ir o
52-6 *iisi nama 0an Tan0atangan Pener ima 0i Bank Per sepsi
atau kantor Pos 0an )ir o 0engan cap
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
14/35
Lampir an 7
or mat "ur at "etor an Bukan Pa !ak 5""BP6
Catatan:
5G6 - ' AP untuk (P/T(P tahun er !alan E1.111
- ' AP untuk (P/T(P le4at tahun anggar an E1.11:
- ' AP untuk $asa )ir o :28221
- ' AP untuk Pengemalian Belan !a tahun seelumn3a :28F18
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
15/35
Lampir an
Contoh or mat "ur at Per mintaan (ang
KOP "(RAT 5$&K A A* A6
%omor : ;,,,,,,,,,,,1;,,,,,,,,,,, 2-1.
Lampir an : 1 5satu6 un0el
Per ihal : "ur at Per mintaan (ang
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
16/35
Lampir an E
Contoh or mat "ur at Per n3ataan Tanggung !a4a Belan !a 5"PTB6
"(R A T P#R%
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
17/35
Lampir an F
Contoh or mat "ur at Tugas
KOP "(RAT 5$&K A A* A6
"(RAT T() A"
%omor :
Tanggal :
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
18/35
Lampir an 1-
KOP "(RAT 5$&K A A* A6
Contoh $ A*9 AL PO"
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
19/35
Lampir an 11
Contoh or mat *a= tar +a0ir
*a= tar +a0ir
Lokakar 3a 'ini Puskesmas
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 2-1.
%O % A' A %&P
5 !ika a0a6
)OLO%) A% A"AL/
T#'P AT
K#R$ A
TA%* A
TA%) A%
1
2
8
:
.
7
E
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
20/35
Lampir an 12
:ontoh Bukti +Kuitansi Tr anspor
KU"T#NS"
Sudah terima
dari Uang
Sebesar
UntukPembayaran
: Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas ................................ :
Rp....................................
: Biaya transpor dalam rangka
kunjungan .................................................
ke........................................................................................
........................
anggal.................................!"#$
erbilang
......................%..................
...!"#$ &ang menerima
Rp. ...............................................
5%ama6 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,%&P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5 !ika a0a6
:ontoh Bukti +Kuitansi Tr anspor
Tan0a Ter ima Tr anspor ( ji k a k ol ekt i f at au k
eg i at an r a pat )'isal : Rapat Lokakar 3a 'ini Puskesmas
%o %ama $aatan $umlah
0iter ima 5Rp6
Tan0a Ter ima
1 %ell3 Bi0an Rp, .-,---1-
2
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
21/35
xxxix
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
22/35
Lampir an 12
Contoh Bukti/Kuitansi Tr anspor 5Boleh Tulis Tangan6
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
23/35
Lampir an 18
Contoh Bukti/Kuitansi Tr anspor "e4a
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
24/35
Lampir an 1:
Contoh Lapor an Kun !ungan/Rapat
L APORA%
1, *asar 2, Tu !uan Kun !ungan/Rapat
8, +asil Kun !ungan/Rapat :
:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
:, Kesimpulan / "ar an Per aikan :
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2-1.
Pelapor :
5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6
%&P, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
25/35
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
26/35
Lampir an 17
Contoh Bukti Pemelian/Kuitansi/aktur /Bon
K(&TA%"&
Telah 0iter ima 0ar i : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
(ang se !umlah : Rp, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;;;;;;,,;;;;;;,
Ter ilang
(ntuk pema3ar an
: ;;;;;;;;;,,;;;;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,;,,
: ;;;;;;;;;;;,,;;;;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Lunas 0ia3ar
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas ;;;,,,,,,,,,,,,
;;1;;;;2-1.
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
27/35
Lampir an 17
Contoh Bukti Pemelian/Kuitansi/aktur /Bon
BO%/ AKT(R P#'B#L& A%
B A%
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
28/35
Lampir an 17
Contoh Bukti Pemelian/Kuitansi/aktur /Bon
K U I T A N S I P E M B E L I A N
"u0ah terima 0ariPengelola Keuangan B9K Puskesmas!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(ang seesar Rp,(ntuk pema3aran Bia3a Pemelian Konsumsi 0alam rangka rapat ;;;;;;,
Tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2-1.
-1.
Terilang
Kepala Puskesmas P ngelola
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2
Keuangan BOK
%ama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
%&P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
%ama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
%&P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Contoh Bukti Pemelian/Kuitansi/aktur /Bon
5
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
29/35
Lampir an 17
Contoh Bukti Pemelian/Kuitansi/aktur /Bon
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
30/35
Lampir an 1
Contoh 'o0el Buku Pengelolaan Keuangan Puskesmas
B(K( K A" T(% A&
'())'
*
UR'+'(R'(S'
K S+ K ,U'()'((O-OR
BUK +.KU+ '(P,(,R+-''( P,(),*U'R'
(
S'*/O
'engetahui1
Kepala Puskesmas ;;;;;;
;;;,,,;1 ;;;; 2-1.
Pengelola Keuangan BOK
Kaupaten/Kota ;;;;;;;,
%ama : ;;;;;;;;;;;,,,
Puskesmas ;;;;;,,,,,,,,,,
%ama : ;;;;;;;,,,,,,,,,,,
%&P, ;;;;;;;;;;;,,, %&P, ;;;;;;;;;;,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
31/35
Lampir an 1E
Contoh B(K( P#'B A%T( K A" B A%K
Bulan: ;;;;;;, 2-1.
Tanggal %o,
Bukti (r aian *eet Kr e0it "al0o
1 2 8 : . 7
81/1/1. $umlah ;;;;,, ;;;; ;;;;;,,
'engetahui1
Kepala Puskesmas ;;;;;;,
;;;,,,;1 ;;;; 2-1.
Pengelola Keuangan BOK
Kaupaten/Kota ,,;;;;;;;
%ama : ;;;;;;;;;;;,,,
Puskesmas ;;;;;,,,,,,,,,
%ama : ,,,,,,,;;;;;;;,,,,
%&P, ;;;;;;;;;;;,,, %&P, ;;;;;;;;;;,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
32/35
Lampir an 1F
Contoh or mat Lapor an Realisasi Keuangan Puskesmas
Lapor an Realisasi Keuangan Puskesmas
Bulan ,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tahun 2-1.
%omor Kegiatan Alokasi Realisasi
Rp
'engetahui1
Kepala Puskesmas ;;;;;;,
;;;,,,;1 ;;;; 2-1.
Pengelola Keuangan BOK
Kaupaten/Kota ;;;;;;;,,
%ama : ;;;;;;;;;;;,,,
Puskesmas ;;;;;
%ama : ;;;;;;;,,,,,,,,,,,
%&P, ;;;;;;;;;;; %&P, ;;;;;;;;;;,
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
33/35
Lampir an 2-
Contoh OR' AT L APORA% TA+(% A%
K ATA P#%) A%TAR
* ATAR &"&
&, P#%* A+(L( A%
&&, T($( A%
&&&, P#L AK"A% AA% K#)& ATA% BOK
A, Pr oses Per encanaan
B, Pr oses Pen3alur an 0an Per tanggung !a4aan *ana BOK
C, Peman= aatan Kegiatan
&I, C AP A& A% PRO)RA'
I, R# AL&"A"& K#( A%) A%
A, Total
B, Per Tar get M!"
I&, P#R' A"AL A+ A%I&&, K#"&'P(L A% * A% "ARA%
li
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
34/35
Lampir an 21
Contoh OR' AT P#'B&% AA% * A% #I AL( A"&
Ber ikut a0alah hal hal penting 0alam peminaan 0an e>aluasi, *aer ah
0apat mengemangkan sen0ir i = or mat n3a sesuai 0engan keutuhan
0aer ah
&, Per encanaan :
a, Kelengkapan *okumen 5"K Alokasi1 "K Tim Pengelola
"atker /Keuangan1 "K Tim Pengelola BOK1 *&P A/POK1 0ll6
, Pr oses Per encanaan BOK 5 Analisis "ituasi1 Penetapan Kegiatan
Pr ior itas1 Pen3usunan R(K1 RPK/PO A Tahunan1 PO A Bulanan1
Ier i= ikasi *inas Kesehatan Kaupaten/Kota1 0ll6
&&, Pelaksanaan
a, Lokakar 3a 'ini Bulanan
, Lokakar 3a 'ini Tr iulanan/Lintas "ektor c, Per encanaan Kas
0, Pr oses Pencair an *ana ke KPP%
e, Pen3alur an *ana ke Puskesmas
=, Per tanggung !a4aan Keuangan 0ar i Puskesmas ke *inas
Kesehatan
g, Ier i= ikasi Per tanggung !a4aan Keuangan
h, Realisasi Keuangan
&&&, Peman= aatan
a, Tar get 0an Capaian Pr ogr am Pr ior itas khususn3a M !# Bi0ang Kesehatan
, Por si *ana BOK per Pr ogr am Pr ior itas/Tar get M !#
c, Ken0ala
&I, Peminaan
a, "uper >isi/Bimingan Teknis/Peminaan ke Lapangan "ecar a
Ber kala
, +asil Penilaian
I, Ken0ala/Per masalahan "ecar a (mum
I&, 'asukan/
"ar an
lii
8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc
35/35
T"* P=N >USUN
Penanggung Aawab 1
*ir ektur $en0er al Bina )iJi 0an K& A 5 Anung "ugihantono6
Pengar ah 1
"es0it!en Bina )iJi 0an K& A 5Ku4at "r i +u0o3o6C *ir ektur Bina Kesehatan
Anak 5#liJaeth $ane "oepar 0i6C *ir ektur Bina Kesehatan &u 5)ita 'a3a
Koemar a "akti6C *ir ektur Bina Kesehatan Ker !a 0an Olahr aga
5'uchtar u00in 'ans3ur 6C *ir ektur Bina )iJi 5*o003 &J4ar 0i6C *ir ektur
Bina Pela3anan Kesehatan Tr a0isional1 Alter nati= 0an Komplementer
5*e0i Kus4en0a6
Penulis 1
Anung "ugihantonoC Ku4at "r i +u0o3oC )r ace Lo>ita Te4uC Tio0or a
"i0autar C 'a3ang "ar iC "akr i "aatma !a
Kontr ibutor 1
"r i 'ul3aniC &sti RatnaningsihC Bonar "iantur iC Lucas C +er ma4anC
%anc3 *ian AC "un0o3oC %aman "ur 3a0iC AJmi "alim LatuconsinaC
"uhar 0 !onoC Ar i Rai4al0h3CC )usmiatiC Iictor inoC el3 *ais31 'ahmu0 auJiC &al * !akar iaC
Ar i= A4alu0in Ashar 1 Tisca