VITAL SIGN

BY Sendy Firza Novilia Tono, S.S.T. Keb

marzo ’17 1

marzo ’17 2

Konsep Dasar Pengukuran Tanda- tanda Vital

Prosedur rutin, diukur sebelum dan sesudah tindakaninvasif atau selama (durante) tindakan operatif

Memonitor fungsi-fungsi tubuh

Hasil pengukuran dievaluasi, dibandingkan dengan nilainormal menentukan status kesehatan umum dari klien

Hasil pengukuran tanda vital intervensi

PENGUKURAN TANDA VITAL

marzo ’17 3

KESADARAN

NADI

SUHUPERNAFASAN

TEKANAN DARAH

marzo ’17 Vital Signs Concept 4

Kesadaran

Merupakan derajad hubunganantara hemisferium cerebri denganRetikular Activating System (Pons)

Pemeriksaan GLASGOW COMA SCALE

EYE :

4 : membuka spontan

3 : membuka atas rangsangan verbal (perintah)

2 : membuka atas rangsangan nyeri

1 : tidak membuka spontan

Catatan :

- mata tidak dalam keadaan terbalut / edema kelopak mata

- bila ada kontraindikasi, maka diberi penilaian “ E ”

VERBAL :

5 : bicara spontan, tidak ada disorientasi

4 : bingung, masih dapat menjawab pertanyaan

3 : kata – kata dapat dimengerti, tidak tersusun

2 : menggumam

1 : tidak ada kata – kata sama sekali

Catatan :

- Dilakukan saat pasien terjaga (bangun)

- Tidak dilakukan pada pasien dgn dysphasia/aphasia ; trauma

mulut ; terpasang ETT

MOTORIK :

6 : menurut perintah

5 : lokalisasi nyeri, dapat menunjuk/bergerak kearah

rangsang nyeri

4 : menarik dari stimulus nyeri

3 : fleksi abnormal

2 : ekstensi abnormal

1 : tidak ada gerakan sama sekali

Catatan :

- Rangsang nyeri harus kuat

- Tidak ada trauma spinal

Vital Signs Concept 8

Tingkat Kesadaran : (Kualitatif)

Composmentis sadar penuh

Apatis acuh tak acuh

Somnolens mau tidur saja

Delirium (Sopor) kacau motorik

berontak thd rangsang

berteriak

Soporo-comatous reflek cornea (kapas)/Semikoma

Coma kesadaran hilang

tidak berespons

TEKANAN DARAH Gaya / tekanan lateral darah pada

daerah pembuluh darah

Berubah sesuai siklus jantung ;cardiac output (flow-resisten) ;jumlah normal 5 liter (80-90%sistem sirkulasi & 10-20 % sirkulasiparu)

Arterial pressure = different ofsistolic and diastolic (mmHg)

Sistolik : tekanan tertinggi saatejeksi + (kontraksi ventrikel) = nilaiatas dari tekanan darah

Diastolik : tekanan terendah saatejeksi – (relaksasi ventrikel) = nilaibawah dari tekanan darah

marzo ’17 10

Pengukuran dapat dilakukan secara

langsung, dan intra arterial

Posisi bisa berdiri – duduk –

berbaring dilakukan semua

untuk mengetahui adanya hipotensi

orthostatik (perbedaan ± 10 masih

normal)

Alat :

Sphigmomanometer, Tensi duduk,

Otomatis – Monitor, Manset,

Stetoskop

11

marzo ’17 12

Hipotensi bila tekanan sistolik < 85 mmHg

Hipertensi maligna bila tekanan diastolik 100 mmHg

Kondisi yang menyebabkan TD meningkat demam – stress –

arteriosklerosis – obesitas

Kondisi yang menyebabkan TD menurun perdarahan - hematokrit

rendah

- Faktor yang mempengaruhi : usia-latihan-obesitas-jenis kelamin-obat-diurnal waktu-proses penyakit

- Mean Arteri Pressure (MAP) : penilaian terhadapperfusi ginjal. Ginjal perlu MAPminimal 70 mmHg untukmencapai fungsi yang memadai, bila kurang dari nilaitersebut maka fungsi ekskresi akan menurun an-uri

- Rumus MAP : S + 2D3

NADI

☻Merupakan denyut nadi (arteri)

☻Ditentukan oleh :

1. ejeksi (membuka) tekanan di katub aorta meningkat

2. aliran darah

☻Lokasi Arteri :

Carotis ; Femoralis ; Radialis ; Brachialis ; Poplitea ; Dorsal Pedis ;Temporalis

☻ Frekwensi dihitung selama 1 menit ; Catat kecepatan, irama ;Normal : 60 -100 x/m (Dewasa)

☻ Prosedur :

a. letakkan ujung jari pada pergelangan tangan pasien diatas arteri(lokasi seperti tsb diatas)

b. hitung denyut nadi selama 1 menit (pakailah jam dgn detikan untukmenghitung)

c. lakukan penilaian terhadap kuat-lemahnya ; teratur- tidaknya

INTEPRETASI :

Bradikardi kecepatan lambat <60

Contoh : atlit, blok jantung,hipotiroid – hipotermi

Takikardi kecepatan tinggi > 100

Contoh : peningkatan kebutuhanmetabolisme oksigen, penyakitjantung, katekolamine tinggi,penurunan volume darah

“Thrill” (aliran turbulensi, terdengarbruit pada arteri besar Contoh :basedow, hepatoma

PERNAFASAN- Mrpk aktifitas bernafas termasuk

pengambilan oksigen (inspirasi) danpengeluaran karbondioksida(ekspirasi) ; pertukaran gas tingkatalveoli dan pembuluh darah paru

- Respirasi = Ventilasi

- Hypoventilasi = pelan /Hyperventilasi = dalam,cepat

- Type of breathing = costal &diafragmatic breathing

Mekanisme bernafas :

- Melibatkan aktifitas diafragma, tulang iga,tulang dada, otot dada (pernafasan)

- Normal : Inspirasi membutuhkan waktu 1-1,5detik, sedang ekspirasi 2-3 detik

- Pengendalian :

1. respiratory centers (medulla oblongata= MO)

2. pons of the brain

3. chemoreseptors central (MO) danchemoreseptor perifer (carotid &aortid body) respon terhadapkonsentrasi O2 – CO2 – H++ di daraharteri

Ingat :

- Pahami pola pernafasan normal

- Pahami masalah kesehatan/kelainan yang berhubungan denganpernafasan

- Pengobatan yang dapat mempengaruhi pernafasan

- Hubungan pernafasan – jantung

21

¤ Respirasi berarti jumlah nafas dalam waktu satu menit :

perhatikan dada pasien, hitung berapa kali kembang-kempisnya

(sekali kembang-kempis = 1x )

perhatikan juga suara nafasnya

kedalaman

¤ Faktor yang mempengaruhi :

latihan-stress-lingkungan-pengobatan

SUHU♠ Keseimbangan antara

pembentukan dan pengeluaranpanas tubuh

♠ Pusat pengendalian diHipotalamus (sentral) ; sensoroleh kulit (perifer) dan bagiandari sel/organ (viseral)

♠ Suhu dihasilkan olehmetabolisme (karbohidrat,lemak dan protein) ATP

Mekanisme pembentukana. BMR (Basal Metabolic Rate)

energi basal yg dihasilkan jikakita beraktifitas minimal (tidur)

dipengaruhi oleh jenis kelamindan usia

b. Muscle Activity

semakin banyak/berat aktifitas meningkatkan panas ygdihasilkan

c. Thyroxine out-put (Chemicalthermogenesis)

merangsang metblsm. sel

d.Ephinephrine,nor-ephinephrine

sympathetic stimulation

Mengaktifkan metabolisme hati, selotot (jantung) dan brown-fat

e. Increased temperature of body

cells (fever)

diakibatkan reaksi kimia (aktifitassistem kekebalan tubuh/leukosit)karena adanya infeksi / inflamasi

Vital Signs Concept 24

Mekanisme kehilangan panas

Radiasi (perpindahan panas dari 2

obyek permukaan tanpa adanya

kontak), sebesar 60 %

Vaporization/Evaporasi = 22 %

(keluarnya panas melalui mekanisme

bernafas, mukosa mulut dan dari

kulit), ini yang disebut sebagai IWL /

IHL.

Konduksi (perpidahan panas dari

molekul 2 obyek dengan kontak),

tergantung dari gradient obyek dan

durasi kontak, sebesar 15 %

Konveksi (perpindahan panas

melalui dispersi udara), sebesar 2-3

%

Faktor yang mempengaruhi :

a. Age bayi (labil) – dewasa (stabil) – tua (labil)

b. Exercise

c. Hormones (wanita – menstruasi)

d. Stress (nerves simpatis epinephrine & nor-ephinephrine)

e. Environment (body adapted)

Suhu normal : (36-37oC)

- paling tinggi adalah organ dalam (core temperature)

- kearah kulit makin menurun (surface temperature)

- tempat : axilla-oral-rektal

Abnormalitas Suhu :

- Pyrexia (38o – 40o C)

- Hyperthermia

- Hyperpyrexia (41o ke atas)

- Hypothermia (25o ke bawah)

contoh : Coma, Cool environment