Post on 10-Apr-2016
description
RFLEKSI KASUS DESEMBER 2015
KEJANG DEMAM SEDERHANA
NAMA : Irham
STAMBUK : N 111 15 050
PEMBIMBING : dr. Amsyar Praja, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015
1
PENDAHULUAN
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu
tubuh (suhu rectal di atas 38’C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.
Derajat tingginya demam yang dianggap cukup untuk diagnosis kejang demam
ialah 38’C atau lebih, tetapi suhu sebenarnya pada waktu kejang sering tidak
diketahui. Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan – 5 tahun.1
Secara umum berdasarkan manifestasi kejang, kejang demam dibagi atas
kejang demam sederhana (simple febrile convulsion) dan kejang demam kompleks
(complicated/complex febrile seizure). Kejang demam sederhana merupakan
kejang yang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh > 38 (suhu rektal),
kejang terjadi secara umum dan tonik-klonik, berdurasi < 15 menit, frekuensi
kejang 1 kali dalam 24 jam, diiringi dengan mengantuk pada periode postiktal
singkat. Kejang demam kompleks merupakan kejang demam yang berdurasi > 15
menit, terjadi secara fokal maupun multipel. Kejang yang terjadi lebih dari 1 kali
pada satu episode demam juga diklasifikasikan sebagai kejang demam kompleks.2
Etiologi dan patogenesis kejang demam sampai saat ini belum diketahui.
Kejang demam biasanya diawalai dengan infeksi virus atau bakteri. Penyakit yang
paling sering dijumpai menyertai kejang demam adalah penyakit infeksi saluran
pernafasan, otitis media dan gastroenteritis. Umur anak, serta tinggi dan cepatnya
suhu meningkat mempengaruhi terjadinya kejang. Faktor hereditas juga
mempunyai peran yaitu 8-22% anak yang mengalami kejang demam memiliki
orangtua yang memiliki riwayat kejang demam pada masa kecilnya.3
Dalam penanggulangan kejang demam ada 4 faktor yang perlu dilakukan,
yaitu: 1. Memberantas kejang secepat mungkin, 2. Pengobatan penunjang, 3.
Memberikan pengobatan rumah, 4. Mencari dan mengobati penyebab. Dengan
penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak menyebabkan
kematian.1
2
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : An. SS
b. Umur : 3 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Tanggal masuk : 19 November 2015
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien anak perempuan umur 3 tahun masuk RS Wirabuana dengan
keluhan kejang sejak 4 jam yang lalu. Keluhan kejang yang dialami
sebanyak 1 kali dengan durasi kejang 2 menit. Tidak ada penurunan
kesadaran pada saat pasien kejang. Pada saat kejang mata pasien melihat
keatas, disertai kaku pada kedua tangan dan dalam posisi lurus. Pada saat
kejang mulut pasien tidak mengeluarkan busa. Sebelum kejang, pasien
mengalami demam 10 jam sebelumnya. Pada saat demam pasien tidak
diberikan obat penurun panas.
Pasien tidak mengeluhkan batuk, beringus dan sesak napas. Pasien
juga tidak mengalami mual dan muntah, tidak ada nyeri perut. Buang air
besar lancar dan biasa, serta buang air kecil lancar dan biasa.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang sama 3 bulan
lalu. Serta kejang pertama kali muncul pada usia 2 tahun 7 bulan
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gejala kejang
yang sama seperti pasien.
Riwayat Sosial-ekonomi :
Menengah keatas
3
Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :
Pasien aktif bermain di dalam rumah dan juga di lingkungan sekitar
rumah.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Pasien merupakan anak tunggal, lahir secara SC di RSU Anutapura
Palu. Berat badan lahir 2700 gram.
Kemampuan dan Kepandaian Bayi :
Saat umur 1 tahun 3 bulan anak sudah bisa berjalan.
Anamnesis Makanan :
Pasien mendapatkan ASI dari sejak lahir hingga usia 2 bulan,
kemudian dilanjutkan pemberian susu formula hingga sekarang. Pemberian
makanan pendamping ASI diberikan saat usia 1 tahun hingga sekarang.
Riwayat Imunisasi :
Pasien memiliki riwayat imunisasi lengkap, hepatitis B 3 kali, polio 3
kali, BCG 1 kali, DPT 3 kali dan campak 1 kali.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
BB : 12 Kg
PB/TB : 93 Cm
Status Gizi : Gizi baik ( Z score – 1)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/60 mmhg
Nadi : 90 x / menit
Suhu : 39,2 ‘C
Respirasi : 22 x / menit
1. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit normal.
2. Kepala :
a. Bentuk Kepala : Normocephal
b. Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4
c. Hidung : rhinorea (-), epiktasis (-)
d. Telinga : othorea (-)
e. Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
f. Mulut : bibir kering, lidah normal, sianosis (-)
3. Leher
- Pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Pembesaran kelenjar tiroid (-)
4. Dada
Paru-Paru
+ Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi dinding dada (-),
ekspansi simetris kiri dan kanan.
+ Palpasi : vokal fremitus normal kanan dan kiri
+ Perkusi : sonor seluruh lapang paru
+ Auskultasi : bunyi paru brokovesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
5. Jantung
+ Inspeksi : denyut ictus cordis tidak terlihat.
+ Palpasi : denyut ictus cordis teraba di SIC V linea
midclavicula sinistra.
+ Perkusi : batas jantung normal
Batas jantung kanan : SIC IV Linea parasternal dextra
Batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
+ Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 murni reguler, bunyi
tambahan (-)
6. Abdomen
- Inspeksi : kesan datar, ruam (-)
- Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal
- Perkusi : bunyi timpani di seluruh kuadran abdomen
5
- Palpasi : nyeri tekan (-), organomegali (-)
7. Genitalia : normal
8. Ekstremitas
- Atas : akral hangat +/+, edema (-)
- Bawah : akral hangat +/+, edema (-)
9. Punggung : deformitas (-)
10. Refleks : normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 8,8 X 103/uL 5 – 10 x 103/uL
RBC 4,8 x 106/uL 3,6 – 6,5 x 106/uL
HGB 11,5 g/dL 11,5 – 16 g/dL
HCT 36,9 % 37 – 47 %
PLT 294 x 103/mm3 150 – 450 x 103/mm3
V. RESUME
Pasien anak perempuan umur 3 tahun masuk dengan keluhan kejang
sejak 4 jam yang lalu. Keluhan kejang yang dialami sebanyak 1 kali dengan
durasi kejang 2 menit. Tidak ada penurunan kesadaran pada saat pasien
kejang. Pada saat kejang mata pasien melihat keatas, disertai kaku pada
kedua tangan dan dalam posisi lurus. Pada saat kejang mulut pasien tidak
mengeluarkan busa. Sebelum kejang, pasien mengalami demam 10 jam
sebelumnya. Pada saat demam pasien tidak diberikan obat penurun panas.
Batuk (-), beringus (-) dan sesak napas (-). Pasien juga tidak mengalami
mual (-) dan muntah (-), nyeri perut (-). Buang air besar lancar dan biasa,
serta buang air kecil lancar dan biasa.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan sakit sedang,
komposmentis status gizi baik, pada pemeriksaan tanda vital diperoleh
6
tekanan darah : 90/60 mmhg, nadi : 90x/menit, suhu : 39,2’C, dan respirasi :
22x/menit. Dari pemeriksaan fisik diperoleh adanya kelainan. Pemeriksaan
laboratorium normal.
VI. DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam sederhana
VII. TERAPI
- IVFD RL 14 tetes/menit
- Diazepam 10 mg intrarectal
- Parasetamol sirup 3x1 cth
VIII. ANJURAN
- Pemeriksaan EEG
- Lumbal Pungsi
IX. FOLLOW UP
Tanggal Penilaian
20-November-2015 S : demam (+), kejang (-)
O : Nadi : 86x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 38,2’C
TD : 90/60 mmhg
A : kejang demam sederhana
P : IVFD RL 14 tetes/menit
Parasetamol sirup 3x1 cth
7
DISKUSI
Kejang demam merupakan bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu
tubuh (suhu rektal lebih dari 380C) yang disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranium. Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam
adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan
dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi
intrakranial atau penyebab tertentu.1
Penggolongan kejang demam menurut kriteria National Collaborative
Perinatal Project adalah kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks.
Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang lama kejangnya kurang dari
15 menit, umum dan tidak berulang pada satu episode demam. Kejang demam
kompleks adalah kejang demam yang lebih lama dari 15 menit baik bersifat fokal
atau multiple.1,2
Perbedaan antara kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks
adalah sebagai berikut:(1,3)
Kejang Demam Sederhana Kejang Demam Kompleks
Berlangsung singkat
Umumnya serangan berhenti
sendiri dalam waktu < 15 menit
Bangkitan kejang tonik, tonik-
klonik tanpa gerakan fokal
Tidak berulang dalam waktu 24
jam
Kejang berlangsung lama, lebih
dari 15 menit
Kejang fokal atau parsial satu sisi,
atau kejang umum didahului
dengan kejang parsial
Kejang berulang 2 kali atau lebih
dalam 24 jam, anak sadar kembali
di antara bangkitan kejang
Kejang demam sederhana harus memenuhi semua kriteria, sedangkan
kejang demam kompleks dapat ditegakkan diagnosisnya jika terdapat salah satu
dari kriteria diatas. Pada kasus ini, pasien berusia 3 tahun masuk dengan keluhan
kejang sebanyak 1 kali dengan durasi 2 menit dan kejang didahului oleh demam
kurang lebih 10 jam sebelumnya. Pasien di diagnosis dengan kejang demam
8
sederhana berdasarkan lamanya kejang, frekuensi kejang, jenis kejang, dan kejang
tidak berulang dalam 24 jam.
Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1’ C akan menaikan metabolisme
basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak
berusia 3 tahun, sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan
orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu, dapat
terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron, dan dalam waktu yang
singkat terjadi difusi ion K maupun Na melalui membran. Perpindahan ini
mengakibatkan lepas muatan listrik yang besar, sehingga meluas ke membran sel
lain melalui neurotransmitter, dan terjadilah kejang. 2
Gambar 1. Patofisiologi kejang
Pada tatalaksana kejang demam, ada 3 hal yang perlu diperhatikan, yaitu
pengobatan fase akut, pengobatan profilaksis, dan edukasi orang tua :4,5
9
1. Pengobatan fase akut
Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada saat pasien kejang, semua
pakaian yang ketat harus dibuka, dan pasien dimiringkan apabila
muntah untuk mencegah aspirasi. Jalan napas harus bebas agar
oksigenasi terjamin. Awasi keadaan vital seperti kesadaran, suhu,
tekanan darah, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi
dapat diturunkan dengan kompres dan antipiretik. Pemberian
diazepam merupakan pilihan utama dengan dosis :
Diazepam intrarektal 0,5 – 0,75 mg/kgBB, atau jika BB < 10
kg diberikan dengan dosis 5 mg, BB > 10 kg diberikan dengan
dosis 10 mg.
Diazepam intravena 0,3 – 0,5 mg/kgBB perlahan-lahan dengan
kecepatan 1-2 mg/menit dan dosis maksimal 20 mg.
Fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali
dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50
mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8
mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal.
Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus
dirawat di ruang rawat intensif.
2. Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang
pertama. Pada bayi kecil, sering manifestasi meningitis tidak jelas,
sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur < 6 bulan,
dan dianjurkan pada pasien berumur < 18 bulan.
3. Pengobatan profilaksis intermittent
Pengobatan profilaksis intermittent dengan anti konvulsan segera
diberikan pada waktu pasien demam (suhu rektal lebih dari 38ºC).
Pilihan obat harus dapat cepat masuk dan bekerja ke otak. Diazepam
10
intermittent memberikan hasil lebih baik karena penyerapannya lebih
cepat. Dapat digunakan diazepam intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5
mg untuk pasien dengan berat badan < 10 kg dan 10 mg untuk pasien
dengan berat badan > 10 kg, setiap pasien menunjukkan suhu 38,50C
atau lebih. Diazepam dapat pula diberikan secara oral dengan dosis
0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis pada waktu pasien demam.
Efek samping diazepam ialah ataksia, mengantuk dan hipotonia.
4. Profilaksis terus-menerus
Pengobatan rumatan (profilaksis terus-menerus) hanya diberikan
bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu):
a. Kejang lama > 15 menit
b. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah
kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy,
retardasi mental, hidrosefalus.
c. Kejang fokal
Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:
a. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam.
b. Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan
c. kejang demam > 4 kali per tahun
Pemberian profilaksis yang dapat diberikan yaitu fenobarbital 4-5
mg/kgBB akan menunjukkan hasil yang bermakna untuk mencegah
berulangnya kejang demam. Obat lain yang dapat digunakan untuk
profilaksis kejang demam adalah asam valproat yang sama atau
bahkan lebih baik dibandingkan fenobarbital tetapi memiliki efek
samping hepatotoksik. Dosis asam valproat adalah 15-40
mg/kgBB/hari. Profilaksis terus menerus berguna untuk mencegah
berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan
otak tetapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi dikemudian hari.
Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian
dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.
11
5. Edukasi pada orang tua
Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua.
Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa
anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara
yang diantaranya:
a. Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai
prognosis baik.
b. Memberitahukan cara penanganan kejang
c. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang
kembali.
d. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif
tetapi harus diingat adanya efek samping.
Gambar 2. Algoritma tatalaksana kejang
12
Pada pasien ini, terapi yang diberikan berupa paracetamol sebagai
antipiretik untuk menurunkan demam. Dosis paracetamol yang diberikan adalah
10-15 mg/kgBB/kali sebanyak 3-4 kali. Pasien memiliki berat badan 12 kg
sehingga dosis yang diberikan adalah 120-180 mg/kgBB/kali, dimana pada setiap
sediaan sirup dalam 5 ml setara dengan 120 mg atau 5 ml yaitu 1 sendok teh untuk
menghasilkan efek terapeutik. Pemberian cairan Ringer Laktat bertujuan untuk
mecegah terjadinya dehidrasi pada keadaan demam. Diazepam intrarectal
diberikan sebagai anticonfulsan dengan dosis 10 mg untuk anak dengan berat
badan > 10 kg.
Untuk menentukan jenis kejang demam yang di derita oleh pasien, biasanya
dilakukan pemeriksaan EEG (elektroensefalografi) untuk melihat adanya
abnormalitas. Namun, umumnya kejang demam tidak menunjukkan adanya
abnormalitas pada elektroensefalografi (EEG) serta biasanya dapat sembuh secara
sempurna. Kejang demam yang disebabkan keadaan ekstrakranial harus
dipisahkan dari keadaan intrakranial, sehingga perlu dilakukan pungsi lumbal
pada pasien yang mengalami demam, khususnya pada pasien berusia di bawah 18
bulan dengan kejang demam pertama kali meskipun tidak ada tanda spesifik
meningitis. Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau
menyingkirkan kemungkinan meningitis. Risiko terjadinya meningitis bakterialis
adalah 0,6%-6,7%. Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau
menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh
karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada bayi kurang dari 12 bulan sangat
dianjurkan dilakukan, bayi antara 12-18 bulan dianjurkan dan bayi > 18 bulan
tidak rutin. 4
Prognosis pada pasien terhadap kemungkinan mengalami kecacatan atau
kelainan neurologis ad bonam, karena kecatatan atau kelainan neurologis setelah
kejang demam sederhana tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan
neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal.
Penelitian lain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian
kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau
13
kejang berulang baik umum atau fokal. Sedangkan prognosis terhadap
kemungkinan mengalami kematian juga ad bonam karena kematian akibat kejang
demam tidak pernah dilaporkan. Kemungkinan berulangnya kejang demam pada
sebagian kasus yaitu jika terdapat faktor resiko :1
1. Riwayat kejang demam dalam keluarga
2. Usia kurang dari 12 bulan
3. Temperatur yang rendah saat kejang
4. Cepatnya kejang setelah demam
Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam
adalah 80%, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan
berulangnya kejang demam hanya 10%-15%. Kemungkinan berulangnya kejang
demam paling besar pada tahun pertama.1
14
DAFTAR PUSTAKA
1. UKK Neurologi IDAI. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. 2006
2. Soetomenggolo, T.S. (1999). Buku Ajar Neurlogi Anak. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia.
3. Erwika A. Manajemen terapi kejang demam sederhana dengan hiperpireksia
pada anak usia tiga tahun, J Medula Unila, Vol.3 No.2 Desember,
Universitas Lampung, 2014.
4. Deliana M. Tata Laksana Kejang Demam pada Anak, Sari Pediatri, Vol. 4
No. 2. Jakarta, September 2002.
5. Felipe, Luis. Febrile Seizures : Update on Diagnosis and Management.
Journal of Universidade Federal de Minas Gerais. 2010. From
(www.ufmg.govt.org).
15