KEMENTERIAN AGAMAKELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAPAlamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

INSTRUMEN PEMANTAUAN

PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL S/M

TAHUN PELAJARAN ........... / ...........

Nama Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................................

Hari/Tanggal : ...........................................................................................................

Waktu : Pukul .................................................................................................

Petunjuk Pengisian1. Kuesioner ini untuk menjaring informasi dari Bapak/Ibu/Saudara tentang pelaksanaan UASBN.2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan bahan masukan bagi kebijakan pelaksanaan UASBN di masa

yang akan datang.3. Lingkarilah dan isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar.

A. Panitia Penyelenggara/Pengawas1. Jumlah Panitia Penyelenggara/Pengawas setiap hari yang bertugas di Sekolah/ Madrasah:

a. Panitiia Penyelenggara : .....................................................................orangb. Pengawas : .....................................................................orang

2. Pengawas Cadangan di sekolah. Apabila ada, jumlahnya ........................................orang3. Sekolah yang menggabung pada UASBN : ....................... Ada / Tidak

Bila ada sebutkan SD/Madrasah ...............................................................................................

B. Peserta1. Jumlah Peserta UASBN yang terdaftar (DNT = ....................... orang, terdiri dari:

a. Laki-laki : ................................. orangb. perempuan : ................................. orang

2. Peserta yang tidak hadir pada UASBN : ..................... orang, untuk Mata Pelajaran:a. Mata Pelajaran ......................................................... L = ........ orang; P : ........ orangb. Mata Pelajaran ......................................................... L = ........ orang; P : ........ orangc. Mata Pelajaran ......................................................... L = ........ orang; P : ........ orang

3. Apakah Panitia Penyelenggara UASBN menyediakan:a. Tata Tertib Peserta UASBN ............................................................................... Ya / Tidakb. Tata Tertib Pengawas Ruang ............................................................................ Ya / Tidakc. Berita Acara Serah Terima Naskah dari Penyelenggara ke Pengawas Ruang............ Ya / Tidakd. Daftar Hadir Peserta .......................................................................................... Ya / Tidake. Daftar Pengawas Ruang .................................................................................... Ya / Tidak

C. Jumlah Ruang yang digunakan UASBN : ................. ruang, terdiri dari1. Jumlah peserta 20 orang/ruang : ...................... ruang2. Kurang dari 20 orang/ruang : ...................... ruang

D. Apakah naskah diambil setiap hari di Rayon/Sub Rayon?1. Ya2. Tidak, karena...............................................................................................................................

E. Apakah sekolah menerima SK dari Rayon/Sub Rayon tentang pembagian tugas Pengawas UASBN Tahun Pelajaran ........... / .......... ?1. Ya / Tidak2. Bila Ya, SK Nomor ...................................................... Tanggal .................................................

F. Petugas Pengambil Naskah .................................. orang

G. Jumlah naskah dari Rayon/Sub Rayon yang diterima setiap hari:1. .............................. Amplop Utama.2. .............................. Amplop Cadangan.

H. Jarak1. Sekolah Penyelenggara ke Sub Rayon : ........................................km2. Sekolah Penyelenggara ke Rayon : ........................................km

I. PelaksanaanNaskah UASBN disimpan di: Rayon / Sub Rayon / Sekolah

J. Lembar Jawab UASBN1. Sebelum dimasukkan amplop diurutkan oleh Pengawas Ruang : Ya / Tidak2. Amplop dilem/pak/segel di ruang : Ya / Tidak

K. Apakah sekolah menerima SK Penyelenggaraan/Menggabung pada UASBN dari Rayon/Sub Rayon:1. Ya / Tidak2. Bila Ya, SK Nomor ...................................................... Tanggal .................................................

L. Catatan lain1. ...................................................................................................................................................2. ...................................................................................................................................................3. ...................................................................................................................................................

Kepala Madrasah

______________________________

NIP: .............................................

Cilacap, .........................................................

Pengawas

________________________________

NIP: .............................................................