Post on 29-Nov-2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli
medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil
pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan
membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan
berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan
seperti test neurologi.
Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara
umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan
suhu,denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk menjelaskan pemeriksa fisik secara head to toe dari kepala sampai kaki
kepada pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami dan menjelaskan bagaimana konsep teori pemeriksaan
b. Mampu memahami dan menjelaskan bagaimanaprosedur pemeriksaan fisik
c. Mampu memahami dan menjelaskan bagaimana evaluasi pemeriksaan fisik
d. Mampu memahami dan menjelaskan bagaimana dokumentasi pemeriksaan fisik.
C. Manfaat
Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri maupun bagi
profesi kesehatan lain, diantaranya sebagai berikut :
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Konsep Teori Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap bagian tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik
mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan tanggapan respon terhadap
terapi tersebut (Potter & Perry, 2005).
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya
bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan
komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien (Sartika, 2010).
Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan,
pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu
pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di
bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu
seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain (Talbot & Meyers, 1997).
2. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh(Talbot & Meyers, 1997).
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising
usus(Sartika, 2010).
3. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan
meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan (Talbot &
Meyers, 1997).
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan
jari-jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ seperti: temperatur,
keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan (Sartika,2010).
Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi,
pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
4. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh
tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan
menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan
konsistensi jaringan (Sartika, 2010).
Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan,
yaitu sebagai berikut:
a. Kontrol infeksi
Kontrol infeksi meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril,
memasang masker, dan membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.
b. Kontrol lingkungan
Kontrol lingkungan yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat,
dan cukup penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun
bagi pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk
menjaga kenyamananklien yaitu sebagai berikut :
1) Komunikasi (penjelasan prosedur) yang akan dilakukan
2) Kebutuhan dan kenyamanan klien
3) Sistematis dan konsisten (head to toe, dari eksternal ke internal, dari normal ke
abnormal)
4) Berada di sisi kanan klien(seorang perawat bersikap empati terhadap dan tidak
bersikap simpati klien)
5) Efisiensi
6) Dokumentasi
B. Prosedur Pemeriksaan Fisik
Prosedur pemeriksaan fisik debagi menjadi sebagai berikut :
1) Persiapan
a. Alat
Alat yang diperlukan sabagai berikut : Meteran, Timbangan BB, Penlight,
Steteskop, Tensimeter atau spighnomanometer, Thermometer, Arloji atau
stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih (jika perlu), tissue, buku
catatan perawat dan alat diletakkan didekat tempat tidur klien yang akan di periksa.
b. Lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan.
Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga kenyamananklien
c. Klien (fisik dan fisiologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.
2) Prosedur Pemeriksaan
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b. Cuci tangan
c. Lakukan pemeriksaan kepada klien dan pasang handschoon bila di perlukan
d. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.
1. Pengkajian penampilan umum
Pertimbangkan tahap perkembangan klien, latar belakang budaya, status
sosio ekonomi, pekerjaan, tingkat kecerdasan dan faktor-faktor lainnya yang
berhubungan.
2. Pengkajian status mental
Pemeriksaan kesadaran secara kualitas seperti:
a. ComposMentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
b. Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
c. Somnolen (obtundasi, letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban
verbal.
d. Stupor yaitu gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan
nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi
mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan
menggunakan kepala.
e. Semi Koma yaitu tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada
yang menghindar (contoh menghindari tusukan).
f. Koma yaitu tidak bereaksi terhadap stimulus.
Sedangkan pemeriksaan kesadaran kuantitatif menurut GCS (Glasgow Coma
Scale) seperti :
a. Membuka mata
Respon Nilai
Spontan 4
Perintah 3
Nyeri 2
Tak buka mata 1
b. Respon verbal
Respon Nilai
Orientasi baik dan mampu berkomunikasi 5
Mampu membentuk kalimat, tetapi arti
keseluruhan kacau4
mengucapkan kata-kata tidak berupa kalimat 3
Tidak mengucapkan kata, hanya suara
mengerang (groaning)2
Tidak ada suara 1
c. Respon motorik
Respon Nilai
Menurut perintah 6
Mengetahui lokasi nyeri 5
Menolak rangsangan nyeri pada anggota
gerak4
Menjauhi rangsangan nyeri (flexion) 3
Ekstensi spontan 2
Tidak ada gerakan 1
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol
E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah
15 yaitu E4M6V5 dan terendah adalah 3 yaitu E1M1V1. Setelah dilakukan skoring
maka dapat diambil kesimpulan :
a. ComposMentis(GCS: 15-14)
b. Apatis (GCS: 13-12)
c. Somnolen (11-10)
d. Deliriumataustupor(GCS: 9-7)
e. Sporocoma(GCS: 6-4)
f. Coma (GCS: 3)
3. Pengukuran nutrisi
Bertujuan untuk mendapatkan data dasar dan membantu menentukan status
kesehatan.
a. Tinggi badan (TB)
Gunakan alat ukur standard seperti alat ukur yang menempel dengan skala
timbangan TB atau yang terletak di dinding.Instruksikan klien untuk melihat
lurus ke depan dan berdiri tegak dengan kaki dirapatkan.
b. Berat badan (BB)
Gunakan timbangan yang standard untuk mengukur BB terutama untuk orang
dewasa dan anak yang telah beranjak besar. Cara menentukan BB normal ialah:
1) Body Mass Index (BMI)
Merupakanukurandarigambaranberatbadanseseorangdengantinggibadan.BMI
dihubungkandengan total
lemakdalamtubuhdansebagaipanduanuntukmengkajikelebihanberatbadan (over
weigth) danobesitas.Rumus BMI diperhitungkan :
BB(kg) atau BB(pon) x 704,5
TB(m)2 TB(inci)2
Dimana dengan ketentuan:
a. Underweight : >18
b. Normal : 18-23
c. Overweight : >23
2) Ideal Body Weight (IBW)
Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang
sehat.Beratbadan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter dikurangi 100 dan
dikurangi 10% dari jumlah itu.
e. Pengukuran tanda vital
Posisi klien : duduk/berbaring
1. Suhu tubuh (Normal : 36,5°-37,50C)
2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
a. Sistol : 90 – 120 mmHg
b. Diastol : 60 – 80 mmHg
3. Nadi
a. Frekuensi = Normal : 60-100x/menit
b. Keteraturan= Normal : teratur
c. Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+:
Denyutan mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah
teraba.
4. Pernafasan
a. Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 Bradipnea
b. Keteraturan= Normal : teratur
c. Kedalaman: dalam/dangkal
d. Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada
setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat
denganmembandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yangdidapat.
BB = Berat badanTB = Tinggi badan
3) Pemeriksaan fisik metode head to toe
a. Pemeriksaan kepala
1. Inspeksi : Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih
condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh:
pada pasien SH.
Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
2. Palpasi : Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan
menekan kepala sesuai kebutuhan
Normal : tidak ada penonjolan/pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak
rapuh.
b. Pemeriksaan wajah
1. Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris.
2. Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang
Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema.
c. Pemeriksaan mata
1. Inspeksi : bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),
penggunaan kacamata/lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.
Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink,
dan sclera berwarna putih.
d. Pemeriksaan telinga
1. Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga,
warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..
Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama
dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
2. Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus
Normal : tidak ada nyeri tekan.
e. Pemeriksaan hidung
1. Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga,
hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi,
tanda2 infeksi)
Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
2. Palpasi : frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)
Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
f. Pemeriksaan mulut
1. Inspeksi : warna mukosa
mulut, tekstur , lesi, stomatitis, gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan
atau radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.
Normal: warna mukosa mulut, lembab, tidak ada lesi, stomatitis, gigi lengkap,
tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan
atau radang gusi, lidah simetris, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi.
g. Pemeriksaan leher
1. Inspeksi : warna integritas, bentuk simetris.
Normal : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris,
tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
2. Palpasi : kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,
gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri,
pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba)
Normal : tidak teraba pembesaran gondok, tidak ada nyeri, tidak ada
pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.
h. Pemeriksaan dada
1. Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan),
warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.
Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis,
tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.
2. Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium
dan di atas trachea)
Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
3. Palpasi : Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitu
(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan
angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan
kedua telapak tangan pada punggung pasien.)
Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih
teraba jelas.
4. Perkusi : paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan
satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)
Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian
udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan
hilang>>redup.
i. Pemeriksaan perut
1. Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi,
tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut.
Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.
2. Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma
dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a.
illiaka (bagian bell).
Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/detik, terdengar denyutan
arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
3. Palpasi : semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,
karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.
Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan.
4. Perkusi : semua kuadran mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum
jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya, hepar
(batas), limfa (ukuran dan batas), ginjal (nyeri)
Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar redup dan apabila banyak
cairan hipertimpani
j. Pemeriksaan genetalia
a) wanita
1. Inspeksi : genitalia eksternal, vagina, servik, mukosa kulit, integritas kulit,
contour simetris, edema, massa,dan pengeluaran.
Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada
edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
2. Palpasi : vagina, uterus dan ovarium (letak ukuran, konsistensi dan,
massa)
Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-
tanda infeksi dan pendarahan.
b) Laki-laki
1. Inspeksi : penis (Integritas kulit, massa dan pengeluaran)
Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada
pengeluaran pus atau darah
2. Palpasi : skrotum (integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan
mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan)
Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-
tanda infeksi dan pendarahan.
k. Pemeriksaan ekstermitas
a) Ekstermitas atas ( bahu,siku,dan tangan )
1. Inspeksi : struktur muskuloskletal (simetris dan pergerakan, Integritas
ROM, kekuatan dan tonus otot).
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
2. Palapasi : denyutan a.brachialis dan a. Radialis.
Normal: teraba jelas
b) Ekstermitas bawah ( panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki )
1. Inspeksi : struktur muskuloskletal (simetris dan pergerakan, integritas kulit,
posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot).
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
2. Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis
denyutan
Normal: teraba jelas
C. Evaluasi Pemeriksaan Fisik
Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan
dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik
meningkatkan evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan
fisiologis dan perilaku. Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk
mengkaji kondisi dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan
diberikan.
Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui
pengkajian fisik. Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau tidak hasil asuhan
yang di harapkan. Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika
pengkajian fisik dapat digunakan untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.
D. DokumentasiPemeriksaan Fisik
Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada
pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format
khusus yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua
hasil sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu
memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari
pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.
Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama
dengan langkah-langkah proses keperawatan.
Format SOAPIE, terdiri dari:
1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi oleh perawat.
3. Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang
kemajuan atau kemunduran klien
4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan
rencana
6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.