FORMULIR PENDAFTARAN

PEMUDA BAKTI BANUA

Email : muda.banua@gmail.comFacebook : Muda BanuaTwitter : @MudaBanua

PETUNJUK PELAKSANA

Silakan mengisi formulir yang tersedia dengan lengkap kemudian mengirimkan ke email muda.banua@gmail.com dengan format nama file:

MUDA_BANUA_NAMA BELAKANG (contoh: MUDA_BANUA_Andriyoso.doc)

Isikan subjek pada email dengan format:

MUDA_BANUA_NAMA LENGKAP

(contoh: MUDA_BANUA_Agus Andriyoso)

Lampirkan :

Pas Foto diri terbaru dalam format JPG (Soft Copy)

A. Informasi Pribadi

Nama lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat lahir :

Tanggal lahir : (dd/mm/yyyy)

Jenis kelamin : laki - laki perempuan

Golongan Darah :

Alamat tinggal :

Nomor Handphone :

Email :

B. Informasi Pendidikan

Pendidikan yang ditempuh : universitas SLTA lainnya, sebutkan…SMK…..

Nama sekolah/Perguruan

Tinggi:

Fakultas :

Jurusan :

Masuk tahun :

C. Latar Belakang Peserta

Hobi:

Kemampuan yang dimiliki (softskill, bahasa asing, dll)

:

Pengalaman Organisasi1. Lingkup jurusan

(Anggota)2. Lingkup jurusan

(Pengurus Inti)3. Lingkup Fakultas

(Anggota)4. Lingkup Fakultas

(Pengurus Inti)5. Lingkup Universitas

(Anggota)6. Lingkup Universitas

(Pengurus Inti)7. Lingkup Regional

Kalsel (Anggota)8. Lingkup Regional

Kalsel (Pengurus Inti)9. Lingkup Nasional

(Anggota)

:

10. Lingkup Nasional (Pengurus Inti)

11. Lingkup Internasional

Motto hidup :

Riwayat penyakit (bila ada) :

Semua data di atas saya isi dengan sebenar-benarnya dan siap mempertanggungjawabkan dalam hal terdapat ketidakbenaran dalam pengisian data di atas.