Formulir Model c

KEBUTUHAN FORMULIR MODEL BC DAN C PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOJONEGORO TAHUN 2012

No. Jenis barangRAB REALISASI SISA

KeteranganUnit Satuan Unit Satuan Unit Satuan

1 Model BC - KWK.KPU : 2,604 lembar 2,602 lembar 2 lembar -

2 Model C - KWK.KPU : 101,556 lembar 62,448 lembar 39,108 lembar -

atau -

20,816 set

3 Model C1 - KWK.KPU :

33,852 lembar 20,816 lembar 13,036 lembar -

4 : 101,556 lembar 52,040 lembar 49,516 lembar - 1 set : 2 halaman

atau -

26,020 set

5 : 7,812 lembar 5,204 lembar 2,608 lembar -

atau -

2,602 set

6 Model C3 - KWK.KPU : 20,832 lembar 13,010 lembar 7,822 lembar -

7 Model C4 - KWK.KPU : 2,604 lembar 2,602 lembar 2 lembar

8 Model C5 - KWK.KPU : 2,604 lembar 2,602 lembar 2 lembar -

9 Model C6 - KWK.KPU : 1,038,238 lembar 1,038,238 lembar 0 lembar -

Bojonegoro, - - 2012KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BOJONEGORO

Sekretaris,

Daftar pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati tahun 2012

Tiap TPS : 1 lembar

Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

1 set : 3 halaman

Tiap TPS : 8 set

Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

Tiap TPS : 8 lembar

lampiran Model C1 - KWK.KPU

Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

Tiap TPS : 10 set

Model C2 - KWK.KPU Ukuran Besar

Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

1 set : 2 halaman

Tiap TPS : 1 set

Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

Tiap TPS : 5 lembar

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

Tiap TPS: 1 lembar

Penggunaan Surat Suara Cadangan dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara

Tiap TPS: 1 lembar

Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara

Tiap pemilih : 1 lembar

Surat Pernyataan Pendamping Pemilih

Tiap TPS: 1 lembar

Daftar Nama Pemilih yang Memberikan Suara dari TPS Lain

Tiap TPS: 1 lembar

Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS

Tiap TPS: 1 lembar

Tanda Terima Berita Acara dan Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

Tiap TPS: 1 lembar

MOH MAKHFUD, S.Sos

NIP. 19650707198503 1 002

MODEL C - KWK.KPU

BERITA ACARAPEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATIDI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ..............................................................................

PPS/Desa/Kelurahan : ..............................................................................

Kecamatan : ..............................................................................

Kabupaten : Bojonegoro

Provinsi : Jawa Timur

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:

I. Pemungutan Suara:

A. Persiapan (Pukul 06.00 s/d 07.00):

3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Tim Pelaksana Kampanye.

B. Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s/d 13.00):

1. Ketua KPPS membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00;

2. Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS;

C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun dua ribu dua belas, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) melaksanakan rapat pemungutan suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bojonegoro yang dihadiri oleh saksi pasangan calon, panitia pengawas lapangan, pemantau dan warga masyarakat bertempat di:

Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Bupati dan Wakil Bupati, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan;

Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan

Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan;Ketua KPPS mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap untuk TPS; dan

Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.

Pada pukul 13.00 Ketua KPPS mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

II.Penghitungan ………

II. Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 s/d ………….):

B. Pelaksanaan penghitungan suara.

KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut:

3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III. A. Lampiran Berita Acara:

3. Daftar Nama Pemilih Yang Memberikan Suara dari TPS lain (Model C 8 - KWK.KPU);

Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut:

Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS serta jumlah pemilih dari TPS lain;

Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan

Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C2– KWK.KPU) ukuran besar.

Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih;

Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati; dan

Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 1 - KWK.KPU);

Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1 - KWK.KPU);

Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 2 - KWK.KPU) ukuran besar;

Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 3 - KWK.KPU);

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 4 - KWK.KPU);

Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara (Model C 5 – KWK.KPU);

Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada PPS:

Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara (Model C 6 - KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih;

Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 - KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih;

4. Surat Pengantar (Model C 9 - KWK.KPU); dan

5. Tanda Terima ( Model C 10 – KWK.KPU).

V. Penyampaian ………….

V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran Model C1 – KWK.KPU:

1. 1 (satu) rangkap diluar kotak untuk Panitia Pemungutan Suara;

2. 1 (satu) rangkap dimasukkan kotak untuk Panitia Pemungutan Suara;

4. 1 (satu) rangkap untuk Pengawas Pemilu Lapangan.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NO. JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua ………………………………………….. ( …………………………)

2. Anggota ………………………………………….. ( …………………………)

3. Anggota ………………………………………….. ( …………………………)

4. Anggota ………………………………………….. ( …………………………)

5. Anggota ………………………………………….. ( …………………………)

6. Anggota ………………………………………….. ( …………………………)

7. Anggota ………………………………………….. ( …………………………)

Saksi-saksi dari pasangan calon Bupati dan calon Wakil Bupati

NO. Nama Tanda Tangan

1. ……………………………… …………………… (…………………………)

2. ……………………………… …………………… (…………………………)

3. ……………………………… …………………… (…………………………)

4. ……………………………… …………………… (…………………………)

5. ……………………………… …………………… (…………………………)

Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS beserta lampirannya dibuat ........... (.............................) rangkap:

….. (………...) rangkap untuk masing-masing saksi pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati yang hadir;

Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1 - KWK.KPU) selain hal tersebut pada huruf A 1 (satu) rangkap untuk pengumuman di PPS.

Saksi dari nomor urut pasangan calon Bupati dan

calonWakil Bupati

MODEL C1 - KWK.KPU

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

Pemilihan : Bupati dan Wakil Bupati BojonegoroTempat Pemungutan Suara (TPS) : .....................................................................Desa/Kelurahan : DanderKecamatan : DanderKabupaten : BojonegoroProvinsi : Jawa Timur

A. Data Pemilih

No. URAIANKETERANGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH (3+4)1 2 3 4 5

1 175 200 375

2 100 150 250

3 75 50 125

4 Jumlah Pemilih dari TPS lain. 2 1 3

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

No. URAIAN JUMLAH 1 2 3

1 Surat suara yang diterima (termasuk cadangan) 3842 Surat suara yang terpakai. (A.2 + A.4) 2533 24 Surat suara yang tidak terpakai. [ B1 – (B2+B3) ] 129

C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah

No. URAIAN JUMLAH 1 2 3

1 2462 73 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah (C1+C2) = B2. 253

Dander, 10 November 2012KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) (A.2 + A.3)

Jumlah pemilih dalam Salinan DPT yang menggunakan hak pilih.

Jumlah Pemilih dalam Salinan DPT yang tidak menggunakan hak pilih

Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau kelirudicoblos.

Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati (diisi dari Huruf A Model C 2 – KWK.KPU)Surat suara tidak sah. (diisi dari Huruf B Model C 2 – KWK.KPU)

( ........................................................... )

LAMPIRANMODEL C1 - KWK.KPU

SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan : Bupati dan Wakil BupatiTempat Pemungutan Suara (TPS) :Desa/Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten : BojonegoroProvinsi : Jawa Timur

A. SUARA SAH (Diisi dari Huruf A Model C 2 – KWK.KPU)

Drs. H. SUYOTO, M.Si Tulis dengan angka : ………………………….

dan Tulis dengan huruf : …………………………..

Drs. H. SETYO HARTONO, MM …………………………………………………..

Dr. HM. THALHAH, SH.,M.Hum Tulis dengan angka : ………………………….

BUDIYANTO …………………………………………………..

H. MOH. CHOIRI, SH.,M.Si Tulis dengan angka : ………………………….

Drs. H. UNTUNG BASUKI, M.Si …………………………………………………..

Drh. SARIF USMAN Tulis dengan angka : ………………………….

Dra. Hj. SYAMSIAH RAHIM, MM …………………………………………………..

Dr. Hj. ANDROMEDA QOMARIAH, Dra., MM Tulis dengan angka : ………………………….

Ir. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO …………………………………………………..

Tulis dengan angka : ………………………….

Tulis dengan huruf : …………………………..

…………………………………………………..

TANDA TANGAN KPPS

1. ………… 2. ………….. 3. ………… 4. …………… 5. …………… 6. ……………… 7. ………….

NOMOR DAN NAMAPASANGAN CALON BUPATI DAN

WAKIL BUPATI

PEROLEHAN SUARA SAH PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon

TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

1. …………………. 2. …………………. 3. …………………. 4. …………………. 5. ………………….

B. SUARA TIDAK . . . . . .

B. SUARA TIDAK SAH (Diisi dari Huruf B Model C 2 – KWK.KPU)No. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1. SUARA TIDAK SAH

…………………………………………………..

C. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHNo. URAIAN JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

1. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

…………………………………………………..

Catatan :

1. Ketua …………………………............................. (……………………………)

2. Anggota …………………………............................. (……………………………)

3. Anggota …………………………............................. (……………………………)

4. Anggota …………………………............................. (……………………………)

5. Anggota …………………………............................. (……………………………)

6. Anggota …………………………............................. (……………………………)

7. Anggota …………………………............................. (……………………………)

1. …………………………………… ………………………………… (…………………...)

2. …………………………………… ………………………………… (…………………...)

Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua KPPS.

Saksi dari nomor urut pasangan calon Bupati dan calon Wakil Bupati

3. …………………………………… ………………………………… (…………………...)

4. …………………………………… ………………………………… (…………………...)

5. …………………………………… ………………………………… (…………………...)

MODEL C2 - KWK.KPU UKURAN BESAR

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAPPASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pemilihan : Bupati dan Wakil BupatiTempat Pemungutan Suara (TPS) :Desa/Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten : BojonegoroProvinsi : Jawa Timur

A. SUARA SAH

RINCIAN

1 2 3 4

Drs. H. SUYOTO, M.Si

Drs. H. SETYO HARTONO, MMJUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALONBUPATI DAN WAKIL BUPATI NO. 1

Dr. HM. THALHAH, SH.,M.Hum

BUDIYANTOJUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALONBUPATI DAN WAKIL BUPATI NO. 2

H. MOH. CHOIRI, SH.,M.Si

Drs. H. UNTUNG BASUKI, M.SiJUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALONBUPATI DAN WAKIL BUPATI NO. 3

Drh. SARIF USMAN

Dra. Hj. SYAMSIAH RAHIM, MMJUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALONBUPATI DAN WAKIL BUPATI NO. 4

Dr. Hj. ANDROMEDA QOMARIAH, Dra., MM

Ir. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTOJUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALONBUPATI DAN WAKIL BUPATI NO. 5

TANDA TANGAN KPPS

Dr. HM. THALHAH, SH.,M.Hum

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

JUMLAH TIAP

JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

1. ……………… 2. ………………… 3. ………………… 5. ……………… 6. ………………

TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

1. ……………… 2. ……………… 3. ………………….. 4. ……………………..

B. SUARA TIDAK . . . . . .

4. ………………

7. …………………

5. ……………………

B. SUARA TIDAK SAH1 2 3 4

1. SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH

C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH

1. JUMLAH SELURUH SUARA SAH dan TIDAK SAH (A + B )

1. Ketua ……………………………………………… (…………………………)

2. Anggota ……………………………………………… (…………………………)

3. Anggota ……………………………………………… (…………………………)

4. Anggota ……………………………………………… (…………………………)

5. Anggota ……………………………………………… (…………………………)

6. Anggota ……………………………………………… (…………………………)

7. Anggota ……………………………………………… (…………………………)

NO. NAMA TANDA TANGAN

1. ………………………………… ……………………………………. (…………………………)

2. ………………………………… ……………………………………. (…………………………)

3. ………………………………… ……………………………………. (…………………………)

4. ………………………………… ……………………………………. (…………………………)

5. ………………………………… ……………………………………. (…………………………)

Catatan :

Saksi dari nomor urut pasangan calon Bupati dan calon Wakil Bupati

1. *) Coret yang tidak perlu2. Pada kolom 3 ditulis tally ( IIII ) tiap kolom3. Pada kolom 4 ditulis angka.4.

5. Apabila Pasangan Calon kurang / lebih dari 4 Pasang, kolom agar disesuaikan.

Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua KPPS.

MODEL C3 - KWK.KPU

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DANPENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pemilihan : Bupati dan Wakil Bupati

Tempat Pemungutan Suara (TPS) :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

KETUA,

(............................................................) (............................................................)

Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi ”NIHIL”

MODEL C4 - KWK.KPU

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA,PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN,

DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUKPELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Umum : Bupati dan Wakil Bupati

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang diterima dari PPS:

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Surat suara Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati ……….. lembar

2.……….. set

3. Sampul ……….. lembar

4. Bantalan ……….. buah

5. Alat pencoblos ……….. buah

6. Segel Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati ……….. lembar

7. Lem/perekat ……….. buah

8. Kantong Plastik Transparan ……….. buah

9. Kantong Plastik Hitam ……….. buah

10. Karet pengikat surat suara ……….. buah

11. Spidol ……….. buah

12. Tanda khusus/tinta ……….. buah

13. Ballpoint selain warna hitam ……….. buah

14. Alat bantu tunanetra/template ……….. lembar

15. Panduan teknis termasuk naskah sumpah/janji ……….. lembar

………..…………. , ……............... 2012

Formulir Seri C Model C 1 – KWK.KPU s/d Model C 9 – KWK.KPU (kecuali Model C 6 – KWK.KPU)

KETUA,

(.................................................)*) Coret yang tidak perlu

MODEL C5 - KWK.KPU

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGANDALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

………………….……. , ……...........2012

KETUA,

(.............................................................)

*) coret yang tidak perlu

Pada hari ini ……………… tanggal ……………………… bulan ………………… tahun dua ribu dua belas, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam pemungutan dan penghitungan suara di:

Telah menggunakan surat suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati cadangan sebanyak ……… ( ……………...…………. ) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.

MODEL C6 - KWK.KPU

SURAT PEMBERITAHUANWAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

1. Nama Pemilih ………………………………………………,

2. Nomor urut ....................... dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap.

untuk memberikan suara pada:

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 November 2012

Pukul : 07.00 s/d 13.00

Tempat/Alamat TPS :

…………...………. , ……............... 2012

KETUA,

(.................................................)

Catatan :1.

....................................................... Potong disini ............................................

TANDA TERIMA

Nama Pemilih :

TPS/Desa/Kelurahan :

Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati TPS ..……, Desa/Kelurahan ………………………, Kecamatan ………………………., diberitahukan kepada:

Surat pemberitahuan dan kartu pemilih atau indentitas lainnya yang sah agar dibawa pada hari dan tanggal pemungutan suara.

Penghitungan suara dilaksanakan setelah pukul 13.00 waktu setempat sampai dengan selesai.

Penyandang cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua KPPS dan mengisi formulir Model C7 - KWK.KPU

Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara dari KPPS kepada:

…………...………. , ……............... 2012

Yang menerima

(…………………………………..)NAMA JELAS

MODEL C7 - KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Atas permintaan pemilih:

Nama :

Alamat :

…………………...…. , ……............... 2012

Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan

suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan

pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

MODEL C8 - KWK.KPU

DAFTAR NAMA PEMILIHYANG MEMBERIKAN SUARA DARI TPS LAIN

NO. NAMA PEMILIHJENIS KELAMIN

NOMOR PEMILIHLK PR

1 2 3 4 5 6

…………………….……. , ……………. 2012

KETUA,

KETERANGAN (ASAL PEMILIH)

(………………………………………..)

MODEL C9 - KWK.KPU

Perihal : Kepada

Yth. Ketua PPS ………………………….

di- Tempat.

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

2. Seluruh surat suara (terpakai, tidak terpakai, keliru dicoblos dan rusak);

4. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 – KWK.KPU);

5. Daftar Nama Pemilih dari TPS Lain (Model C 8 – KWK.KPU).

..………………..…. , …………. 2012YANG MENERIMA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,

Penyampaian Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di:

Jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara, terdiri dari:

Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C – KWK.KPU) beserta lampiran:

Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 1 – KWK.KPU);

Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di TPS (Lampiran Model C 1 – KWK.KPU);

Catatan Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 2 – KWK.KPU) ukuran besar;

Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 3 – KWK.KPU);

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 4 – KWK.KPU);

Penggunaan Surat Suara Tambahan Yang Digunakan Sebagai Cadangan di Tempat Pemungutan Suara (Model C 5 – KWK.KPU).

Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara (Model C 6 – KWK.KPU);

Alat kelengkapan TPS dan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A dimasukkan ke dalam kotak suara.

YANG MENYERAHKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

(....................................................) (............................................................)NAMA JELAS NAMA JELAS

Catatan :

1. Lembar 1 untuk PPS;

2. Lembar 2 untuk KPPS.

MODEL C10 - KWK.KPU

TANDA TERIMABERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

NO. TPS ................................ DESA/KELURAHAN .................................................

TANGGAL ................................ HARI ………………………. JAM ........................

NO. NAMA TANDA TANGAN

1 2 3 4

1Drs. H. SUYOTO, M.Si

Drs. H. SETYO HARTONO, MM

2Dr. HM. THALHAH, SH.,M.Hum

BUDIYANTO

3H. MOH. CHOIRI, SH.,M.Si

Drs. H. UNTUNG BASUKI, M.Si

4Drh. SARIF USMAN

Dra. Hj. SYAMSIAH RAHIM, MM

5Dr. Hj. ANDROMEDA QOMARIAH, Dra., MM

Ir. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO

6 Pengawas Pemilu Lapangan

.................................... , ……….. 2012Yang menyerahkan

Saksi Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/ Pengawas Pemilu

Lapangan

KETUA,

(…………..…….…………..………..)

CATATAN ISI KOTAK SUARA,

UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN

BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

: Jawa Timur

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Surat suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah………..

lembar

a.13 set

3. Sampul………..

lembar

4. Alat pencoblos dan alas pencoblos………..

5. Segel Pemilihan Kepala Daeah dan Wakil Kepala Daerah………..

lembar

6. Lem/perekat………..

7. Kantong Plastik………..

8. Karet pengikat surat suara………..

9. Spidol………..

10. Tanda khusus/tinta………..

11. Bollpoint selain warna hitam………..

Provinsi

Formulir Seri C Model C 1 – KWK.KPU s/d Model C 9 – KWK.KPU (kecuali Model C 6 – KWK.KPU)

Model C-KWK.KPU, Model C1-KWK.KPU, Lampiran Model C-KWK.KPU

Model C2-KWK.KPU/plano, Model C3-KWK.KPU, Model C4-KWK.KPU, Model C5-KWK.KPU, Model C7-KWK.KPU, Model C8-KWK.KPU, Model C9-KWK.KPU