PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERS STIKES ICME JOMBANGPAVILIUN CEMPAKA RSUD JOMBANGTAHUN 2015

FORMAT SERAH TERIMA OBATNama Pasien:Ruangan :Umur:No. Reg:NoTglNama obatDosisJumlahKeterangan (Diterima/Diserahkan)TT/Nama TerangYang MenyerahkanTT/Nama TerangYang MenerimaKeterangan

LEMBAR OBSERVASI NAMA:RUANGAN:NO. RM.: KMR:Jam Masukan Keluaran Tanda-tanda vitalKeterangan

OralCairan intravenaObat injeksiUrine Lain-lainNadiRRT DSuhu

Jenis JumlahJenisJumlahJenisJumlah

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

24.00

01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

06.00

FORMAT TIMBANG TERIMA

Nama Pasien :Kamar : Umur: Dx.Medis : Tanggal :ASUHAN KEPERAWATANTIMBANG TERIMA

SHIFT PAGISHIFT SORESHIFT MALAM

Diagnosa keperawatan

Data fokus(Subyektif dan Obyektif)

S :

O :S :

O :

S :

O :

Intervensi yang sudah dilakukan

Intervensi yang belumdilakukan

Hal-hal yang perlu diperhatikan(Lab, Obat, Advis Medis)

Tanda tangan PPPP Pagi : PP Sore :

Karu :PP Sore : PP Malam :PP Malam : PP Pagi :

Karu :

Jombang, 2015Kepala Ruangan( .............................................. )