FORM APLIKASI Badan Pengurus harian osis smk GUNA DHARMA NUSANTARA PERIODE 2014/2015

INFORMASI DASAR

Nama Lengkap:Kelas:

Tempat, Tanggal Lahir:Telepon/HP:

Alamat Rumah:

Kota:Provinsi:Kode Pos:

Agama: ( Islam ( Kristen Protestan ( Kristen Katolik ( Hindu ( Buddha ( Kong Hu Chu

Nama Ayah:Pekerjaan:

Nama Ibu:Pekerjaan:

Nama Wali Murid:Pekerjaan:

PENDIDIKAN

Playgroup:Tahun: s.d.

Taman Kanak-Kanak:Tahun: s.d.

Sekolah Dasar:Tahun: s.d.

Sekolah Menengah Pertama:Tahun: s.d.

Lainnya:Tahun: s.d.

Lainnya:Tahun: s.d.

Lainnya (Kursus) :Tahun: s.d.

Lainnya (Kursus) :Tahun: s.d.

PENGALAMAN ORGANISASI

1.Tahun: s.d.

2.Tahun: s.d.

3.Tahun: s.d.

4.Tahun: s.d.

5.Tahun: s.d.

PRESTASI

1.6.

2.7.

3.8.

4.9.

5.10.

PERSETUJUAN

Saya menyatakan bahwa pernyataan diatas adalah benar, dan saya disetujui oleh Wali Kelas.

saya siap menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai pelajar dan Badan Pengurus Harian OSIS SMK Guna Dharma Nusantara Cicalengka sesuai dengan Tata Tertib SMK Guna Dharma Nusantara dan Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga OSIS SMK Guna Dharma Nusantara yang berlaku.

Yang membuat pernyataan:

Nama lengkap : ____________________________Tanggal:

Tanda Tangan Orang Tua/Wali Murid:

Nama lengkap : ____________________________Tanggal:

Tanda Tangan Wali Kelas:

Nama lengkap : _____________________________Tanggal:

* *Pass Photo 4 x 6 Latar Biru

Model A-01 2015Tempel Foto