FORM KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Masalah dalam berbicara : Tidak Ya, Jelaskan

Bahasa Sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, jelaskan.........................

lain-lain, jelaskan..............................

Perlu Penerjemah :Tidak Ya, Jelaskan... Bahasa Isyarat: Ya Tidak

Cara Belajar yang Disukai :Audio-Visual Menulis Membaca Mendengar

Diskusi Gambar MengerjakanDemostrasi

Hambatan belajar :Tidak

Ya Bahasa Emosi Hilang memori

PendengaranCemas Motivasi buruk

Penglihatan Kesulitan Bicara Kognitif

Tidak ada partisipasi dari care giver

Secara fisiologis tidak mampu belajar

Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMAAkademiSarjana Lain-lain

Potensial Kebutuhan Pembelajaran :Proses penyakitPengobatan/TindakanTerapi/Obat

Nutrisi Lain-lain, jelaskan................................