Post on 08-Mar-2016
description
Bentuk 65-K
PERMOHONAN PENGESAHAN/SERTIFIKASIINSTALASI PROTEKSI KEBAKARANNo : ........................................
Berdasarkan Undang-Undang No.1 Tahun 1970 dan Instruksi Menteri No. Inst 11/M/BW/1997, dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan Sertifikasi Pemasangan Instalasi Proteksi Kebakaran.
PemohonNama: ....................................................................................................Jabatan: ....................................................................................................Instansi/Perusahaan: ....................................................................................................Alamat: .................................................................................................... Telp : ....................................Fax : .................................Data UmumNama Gedung Bangunan: ....................................................................................................Jenis Usaha/Kegiatan: .................................................................................................... Alamat: .................................................................................................... Telp : ....................................Fax : .................................Pemilik: ....................................................................................................Pengelola: ....................................................................................................Nama Pengurus: ....................................................................................................Jenis Instalasi: ( ) Instalasi Alarm;( ) Instalasi Hydran;( ) Instalasi Springkler;( ) Instalasi Khusus *) Sebutkan!Konsultan: ....................................................................................................Alamat: .................................................................................................... Telp : ....................................Fax : .................................Instalator: ....................................................................................................Alamat: .................................................................................................... Telp : ....................................Fax : .................................Keterangan: Data teknik, gambar dan perencanaan terlampir.
............................. , ...........................Pemohon,
..................................
Kepada Yth :Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Sosial Kab. SlemanUp. Kepala Bidang Tenaga Kerja
Bentuk 66-K
No.:Tgl.:LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN SARANA PROTEKSI KEBAKARANKLUI :
I. DATA UMUM1. Nama Gedung/Bangunan: ..............................................................................2. Alamat: .............................................................................. ..............................................................................3. Penggunaan bangunan: ..............................................................................4. Pemilik: ..............................................................................5. Pengelola: ..............................................................................6. Nama pengurus: ..............................................................................
II. DATA BANGUNAN1. Luas lahan: .................m22. Luas bangunan: .................m23. Konstruksi bangunan: .............................................................................. Struktur utama: .............................................................................. Struktur lantai: .............................................................................. Dinding Luar: .............................................................................. Dinding dalam (penyekat): .............................................................................. Rangka plapond: .............................................................................. Penutup plapond: .............................................................................. Rangka atap: .............................................................................. Penutup atap: ..............................................................................4. Tinggi bangunan: .................meter5. Jumlah lantai: .................6. Jumlah luas lantai: .................m27. Dibangun tahun: .................
8. Perlengkapan proteksi kebakaran8.1 ( ) Alat Pemadam Api Ringan8.2 ( ) Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik8.3 ( ) Instalasi Hydrant8.4 ( ) Instalasi Springkler8.5 ( ) Instalasi Khusus *) ...............................................................................8.6 ( ) Sarana Evakuasi
Catatan *)
Bentuk 66.K (A)
SPESIFIKASI TEKNIK INSTALASI ALARMKEBAKARAN OTOMATIK
No.PeralatanMerk/ModelJumlahStatusKeterangan
1.Panel control
2.Announciator
3.Detektor panas
4.Detektor asap
5.Detektor nyala
6.Detektor gas
7.Tombol manual
8.Alarm bell
9.Sinyal lampu alarm
Catatan *)
DATA PEMASANGAN INSTALASI ALARM
LokasiNo. ZoneDetektorTPMFl.Sw.AlarmSTATUS *)
RORFixedSmokeBellLamp
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIANINSTALASI ALARM
No.Pemeriksaan/PengujianHasilSyarat-syarat
1.Fungsi kerja panel
2.Test Alarm
3.Test Foult
4.Interkoneksi
Diperiksa TanggalPelaksanaTanda tangan
Bentuk 66 K (HY)
SPESIFIKASI INSTALASI PEMADAM OTOMATIKNo.LokasiVolume Ruang (M*)Media PemadamAplikasi Sistem
Jenis mediaJumlahDeteksi single/cross zonePemadam total flooding/local protection
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Diperiksa olehPelaksanaTanda Tangan
Bentuk 66 K (GC)
SPESIFIKASI PEMASANGAN INSTALASI HYDRANNo.PerihalSpesifikasiStatusKeterangan
1.Sumber air baku
2.Ground Reservoar
3.Tangki Gravitasi
4.Siamese Connection
5.Pompa PacuQ:US GPM
H :Meter
Start Oto:kg/cm2
Stop Oto:kg.cm2
6.Pompa UtamaQ:
H :
Start Oto:
Stop Manual:
7.Pompa CadanganQ:US GPM
H :Meter
Start Oto:kg/cm2
Stop Manual:
8.Priming Tank
9.Bejana AnginKapasitas:Liter
P. Kerja:kg/cm2
P. Uji :kg/cm2
10.Pressure Relieve Valve
11.Test Valve
12.Indikator Listrik Terbuka
13.Pipa Hisap
14.Pipa Penyalur Utama
15.Pipa Tegak
16.Hydran Pilar / Hydrant Halaman
17.Hydran Gedung
18.Hose Rell
Catatan *)
HASIL PERCOBAAN UNIT POMPANo.PompaStartStopKeterangan
1.Pompa PacuOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
2.Pompa UtamaOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
3.Pompa CadanganOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
4.Pompa DieselOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
HASIL PERCOBAAN OPERASIONAL HYDRANNo.PercobaanTekananStatusKeterangan
1.Stand by
2.1 titik hydran
3.2 titik hydran
4.3 titik hydran
Diperiksa olehPelaksanaTanda Tangan
Bentuk FS-04.SP
SPESIFIKASI PEMASANGAN INSTALASI SPRINGKLERNo.PerihalSpesifikasiStatusKeterangan
1.Sumber air baku
2.Ground Reservoar
3.Tangki Gravitasi
4.Siamese Connection
5.Pompa PacuQ:US GPM
H :Meter
Start Oto:kg/cm2
Stop Oto:kg.cm2
6.Pompa UtamaQ:
H :
Start Oto:
Stop Manual:
7.Pompa CadanganQ:US GPM
H :Meter
Start Oto:kg/cm2
Stop Manual:
8.Priming TankKapasitas:Liter
P. Kerja:kg/cm2
P. Uji :kg/cm2
9.Bejana Angin
10.Pressure Relieve Valve
11.Test Valve
12.Indikator Listrik Terbuka
13.Alarm Gong
14.Pipa Hisap
15.Pipa Penyalur Utama
16.Pipa Tegak
17.Pipa Pembagi Utama
18.Pipa Cabang
19.Flow Swicth
20.Kepala Springkler
Catatan *)
HASIL PERCOBAAN UNIT POMPANo.PompaStartStopKeterangan
1.Pompa PacuOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
2.Pompa UtamaOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
3.Pompa CadanganOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
4.Pompa DieselOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
HASIL PERCOBAAN DRAIN TEST TIAP PIPA CABANGNo.LokasiStatusKeterangan
AliranIndikator
1.
2.
3.
Diperiksa olehPelaksanaTanda Tangan
HASIL PERCOBAAN UNIT POMPANo.PompaStartStopKeterangan
1.Pompa PacuOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
2.Pompa UtamaOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
3.Pompa CadanganOtomatic/ManualOtomatic/Manual
..... kg/cm2..... kg/cm2
HASIL PERCOBAAN DRAIN TEST TIAP PIPA CABANGNo.LokasiStatusKeterangan
AliranIndikator
1.
2.
3.
3. Temuan dan SaranNo.Perihal / LokasiKondisi / TemuanS a r a n
Demikian hasil pemeriksaan sarana proteksi kebakaran, untuk bahan pertimbangan lebih lanjut.
Diperiksa olehPelaksanaTanda Tangan