DATI :……………… DINAS KESEHATAN PROPINSI DATI I SUMUTPUSKESMAS:…………………………. SUB DINAS PEMULIHAN KESEHATAN

SEKSI KESEHATAN GIGI

DATA CAKUPAN KEGIATAN / KEADAAN KESEHATAN GIGI PUSKESMASBulan :…………… Tahun :…………..

No. Kegiatan / Keadaan Kesehatan Gigi Baru Lama JumlahI Kunjungan Puskesmas ( Khusus Gigi & Mulut )

1. Kunjungan Rawat Jalan Gigi Ibu Hamil2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi Anak ( 1 – 6 thn )3. Kunjungan Rawat Jalan Gigi Gol. Penderita lain

II Usaha Kesehatan Gigi Sekolah ( UKGS )1. Jumlah Sekolah UKS2. Jumlah SD UKGS Tahap II ( Integrasi )3. Jumlah Murid SD UKGS Tahap II4. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Selektif )5. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI )6. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI ) yang butuh perawatan7. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI ) yang selesai perawatan8. Jumlah Kunjungan Petugas Puskesmas ke Sekolah9. Jumlah SD Negeri yang ada

III Pelayanan Medik Dasar Gigi1. Jumlah Tumpatan Tetap Gigi Tetap ( Gigi )2. Jumlah Tumpatan Tetap Gigi Sulung ( Gigi )3. Jumlah Pencabutan Gigi Tetap4. Jumlah Pencabutan Gigi Susu5. Jumlah Pengobatan Pulpa termasuk Tumpatan Sementara6. Jumlah Scalling ( Regie )7. Jumlah Pengobatan Periodental8. Jumlah Lain – lain Perawatan Gigi

IV Rujukan dari Puskesmas ke Rumah SakitV Kegiatan UKGMD

1. Jumlah Desa yang ada diwilayah kerja Puskesmas 2. Jumlah Desa yang bina UKGMD3. Jumlah Frekwensi Penyuluhan Kesehatan GIMUL 4. Jumlah Kunjungan Petugas Kesehatan ke Desa5. Jumlah Penderita yang di Rujuk di Puskesmas6. Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas7. Jumlah Posyandu dengan Kegiatan Kesehatan GIMUL8. Jumlah Kader di Wilayah Kerja Puskesmas9. Jumlah Kader yang mendapat pembinaan kesehatan GIMUL

VI Kelainan Gigi & Mulut1. Karies Gigi2. Penyakit Pulpa dan Jaringan Periopical3. Penyakit Gusi dan Jaringan Periodental 4. Abscess5. Persistensi6. Kelaianan Dento – Fosil termasuk maloklusi7. Stomatitis, moniliasis8. Lain - lain

Perawat Gigi / Perawat Umum …………tgl…………………………….Dokter Gigi / Ka. Puskesmas PembantuCengkeh Turi Kota Binjai

Khairiah Drg. SupriatiNIP. 400060350 NIP. 197906232006042010