RT. 009 RW. 003

DESA : NGIMBANGAN

SURAT KETERANGANNomor : / /

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama lengkap : Anis Sugiarti

Temp. Tgl. Lahir : 25 - 12 - 1974

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Kawin / Tidak kawin

Agama : Islam

Keperluan : Bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai pekerjaan

/ tidak bekerja

Demikian agar menjadikan periksa dan bantuan seperlunya.

Ngimbangan. 12 Mei 2015

Yang bersangkutan Ketua RT