REFLEKSI KASUS

Oleh:Luh Putu Listya Paramita

10195

Pembimbing Klinik :Prof. Dr. dr. Abdus Samik Wahab, Sp. A (K)

Stase Bagian IKA RSUP Dr. Sardjito

Identitas Pasien

• Nama : An. LN• Umur : 6 bulan 17 hari• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Seyegan,Sleman• Ibu : Ibu rumah tangga• Umur : 35 th• Ayah : Swasta• Umur : 40 th• No RM : 1.30.95.89• Tanggal masuk : 7-08-2007

ANAMNESIS

• KU :BAB cair

RPS:• 1 HSMRS, anak BAB cair 5x @1/4-1/2 gelas disertati

feses sedikit warna kuning, lendir (+), darah (-), demam (+), muntah 3x @1/4 gelas, diare tidak nyemprot, bau amis, saat BAB anak menangis dan kaki diangkat-angkat, anak tampak haus diperiksakan ke dokter umum diberi obat penurun panas dan sirup anti muntah

• HSMRS BAB cair 6x@ 1/4-1/2 gelas, lendir (-), darah (-), tidak nyemprot, bau amis, ampas sedikit, demam(+). BAK terakhir jam 14.001/2 gelas. Anak tampak mengantuk dan tidak mau minum lalu anak dibawa ke RSS. Di UGD anak BAB cair 6x@1/4 gelas, lendir (-), darah (-), muntah (-)

• RPK: riw. menderita sakit serupa serupa disangkal

riw diare kronis (-), HT (+) nenek dari bapak, DM (-), Asma (-)

Riw. Kehamilan dan persalinanANC : kontrol teratur di Puskesmas 1 bulan sekali, diberi

tablet penambah darah dan vitamin , mual muntah berlebihan disangkal, tekanan darah tinggi (-), demam (-), perdarahan(-), TT 2x

NC : lahir di bidan, spontan, langsung menangis,KPD(-),BBL 3500 gr, PB 49 cm, air ketuban keruh (-), inj vit K tidak diketahui

PNC : imunisasi di puskesmas, langsung diberi ASI

Ikhtisar Keturunan

7 bln

35 thn 30 thn

8 thn 3 thn5 thn

• Riw. Makanan0-2 bln ASI saja2-4 bln ASI + susu formula4-6 bln ASI + bubur susu

Perkembangan dan kepandaian :Motorik kasar : miring 3 bln

tengkurap 5 bln

• Motorik halusmenggenggam 5 blnmengambil mainan 6 bulanBicaramengoceh 3 bln

• Sosialmengenal orang 5 bln

• VaksinasiBCG (+) umur 15 hari,skar 3x2 mmDPT 3x pada umur 2,4,5 bulan di puskesmasPolio 4x pd umur 1,2,3,4 bln di puskesmasCampak -

• RPDriw diare (-)riw mondok (-)trauma (-)

• Sosial ekonomi dan lingkunganbapak buruh tani, pendapatan sebulan Rp.200.000, ibu tidak bekerja. Tinggal di rumah ukuran 9x10 m2,lantai tanah, dinding bata, atap genteng, WC didalam rumah, memasak dengan kayu bakar

PEMERIKSAAN FISIKKU : lemah, CMVital sign : HR 148 x/m isi dan tegangan kurang,teratur, RR 38x/m, t

37,5oC, TD 110/70 mmHg

BB: 6,5 kg BB//TB p.10, Z score -2 s/d +2 PB : 67cm TB//U p.75-90LK: 41 cm BB//U 90%LD: 39 cm kesimpulan status gizi baikLLA: 14 cm

Leher : lnn +/+, multipel, < 1cm, JVP tidak meningkatThorax : simetris, KG (-), retraksi (-) Paru : sonor +/+ normal, vesikuler (+)N, suara tambahan (-)Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)

Abdomen: Supel, T/E + N, BU (+) N, NT (-), Hepar 2 cm bawah arcus costarum dan processus xipoideus, tepi tajam, rata., Lien ttb

Extremitas: akral hangat, perfusi jar baik, nadi kuat, Kepala : UUB cekung (+)

CA -/-, SI -/- Mata cowong (+) Air mata (-)

Mukosa basah (-) & lidah kering (+) Tonsil bengkak (-), faring hiperemis (-)

ringkasan

• AnamnesisAnak perempuan umur 6 bulan, bab cair > 3 x sehari,darah (-) muntah (+), demam (+), lemas (+), tidak mau minum, BAK terakhir 3 jam yang lalu

• Pemeriksaan fisikT=37,5°C, takikardiTanda dehidrasi : UUB cekung, mata cowong, tidak keluar air mata, T/E↓, BU(+)

DIAGNOSIS KERJA

Diare cair akut dengan dehidrasi berat e.c dd Virus(rotavirus,norwalkvirus),intoleransi

laktosa

PLAN

• Monitor KU/ VS/BC• Cek Darah Rutin

• Cek elektrolit• Cekfeses rutin• Cek urin rutin

TERAPI

• Rehidrasi plan C30 cc/kgBB/1 jam 200 cc 50 tpm makro70 cc/kgBB/5 jam 90 cc/ jam 24 tpm makroZink 1x20 mgDialac 3x1 sachetDiet SGM 8x75 cc-100ccBubur tempe 3x1 porsiE 700 kcal/hariP 20 gr/hariC 850 cc/hari(po 500 cc, iv 35o cc)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium

• Ca : 2,63 mmol/L(2,1-2,55)• Glu : 74 mg/dl• Na : 147 mmol/L(137-145)• K : 3,53 mmol/L(3,5-5)• Chlo : 117 mmol /L(98-107)

Cek Darah Rutin Cek Darah Rutin -WBC : 11 rb/mmk -WBC : 11 rb/mmk

-AE : 3,56 jt/mmk-AE : 3,56 jt/mmk-HB : 9,5 d/dl-HB : 9,5 d/dl-HCT : 29,4 -HCT : 29,4 %%-PLT :297 rb/mmk-PLT :297 rb/mmk-LIMF : 39 % -LIMF : 39 % -NEUT : %-NEUT : %-MO-MO : %: %-MCH :26,7 pg-MCH :26,7 pg-MCHC :32,3 g/dl-MCHC :32,3 g/dl-MCV : 82,6 fl-MCV : 82,6 fl