SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAHYang bertanda tangan dibawah ini masing masing pihak menyatakan bahwa:I.Disebut sebagai pihak pertama (yang menghibahkan) Nama: YAYANGJenis Keamin: !AKI " !AKI#empat tangga ahir (umur): GA$%#& ' ' *+,- arganegara : IND/N01IA2eker3aan: %1#AD4 5 6%7A!IG8Aamat: 1impang AsamDengan benar mempunyai sebidang tanah berupa #ANA8 20KA$ANGAN seuas ebih kurang 9' 6

( " ha) teretak dibk Dusun II 7angun re3 Kampung 1impang Asam Ke;amatan 7an3it Kabupaten ay Kanan dengan batas batas sebagai berikut:1ebeah %tara berbatasan dengan: #ANA8 YAYANG1ebeah #imur berbatasan dengan: 1A!%$AN I$GA1I1ebeah 1eatan berbatasan dengan: #ANA8 1D1ebeah 7arat berbatasan dengan: JA!AN#anah tersebut pada tahun '* saya hibahkan dengan seikhasan hati nurani saya berikut tanam tumbuh diatasnya kepada:II.Disebut sebagai pihak kedua (yang menerima hibah) Nama: 6%8A66AD A7IDJenis Keamin: !AKI " !AKI#empat tangga ahir (umur): 7A#%$AJA '9 ** " *+