1

Tatalaksana Cairan dan Elektrolit Pada Neonatus

Dr. Eriyati IndrasantoDr. Nani DharmasetiawaniDr. Rinawati Rohsiswatmo

Dr. Risma Kerina Kaban

NTSG (NEONATAL TECHNICAL SUPERVISORY GROUP)Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) HSP - USAID

Health Services Program

Program Kesehatan Ibu,

Bayi Baru Lahir dan Anak.

2

Cairan tubuh NeonatusPrinsip utama:

Cairan tubuh total (TBW) = Cairan intraselular (ICF) + Cairan ekstraselular (ECF)

Cairan Ekstraselular (ECF) = Cairan intravaskular (dalam pembuluh : plasma, limfe) + cairan interstisial (antar sel)

Sasaran utama:Mempertahankan volume ECF yang tepat,Mempertahankan osmolalitas ECF dan ICF dan konsentrasi

ion yang tepat

Kehilangan Berat Badan Fisiologis

3

Perubahan cairan tubuh selama kehamilan dan masa bayi

Prinsip:Total cairan tubuh

(TBW) = Cairan Intraselular (ICF) + Extraselular fluid (ECF)

Cairan Extracellular = Cairan Intravaskular (dalam pembuluh: plasma, limfe) + Cairan Interstisial (antara sel)

4

Kehilangan berat badan fisiologis: kehilangan berat badan normal

5-10% berat lahir Insensible water loss terjadi

melalui paru dan kulit.

Kehilangan Berat Badan Fisiologis

5

“Insensible water loss” adalah kehilangan cairan yang tidak terlihat dengan jelas: melalui kulit (2/3) atau saluran napas (1/3)

Usia kehamilan (semakin prematur: semakin besar IWL)

Usia pasca natal (kulit semakin tebal sesuai umur: semakin tua semakin baik --> lebih sedikit IWL)

Insensible Water Loss (IWL)

6

Faktor yang terkait dengan – bayi sepertiUsia kehamilan : ↓GA → ↑ kebutuhan cairanGawat napas: ↑RR → ↑ kebutuhan cairanDemam: ↑ T → ↑ kebutuhan cairanTangis berkepanjangan → ↑ kebutuhan cairanKondisi ginjal

Faktor yang terkait dengan – Lingkungan sepertiTempat tidur dengan Radiant warmer → ↑ kebutuhan cairanPlastic heat shield → ↓ kebutuhan cairanTerapi sinar → ↑ kebutuhan cairan

Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Cairan Neonatus

7

Bayi prematur harus diletakkan di inkubator sesegera mungkin untuk meminimalkan kehilangan cairan melalui evaporasi.

Infant Warmer

Memudahkan tindakan

Kehilangan panas >>

Listrik yang digunakan

boros

8

Perawatan Metode Kanguru

Harus segera dilakukan apabila bayi stabil, walaupun masih dirawat di NICU 9

10

Kurangi 20 cc/kg/hari jika neonatus mengalami RDS.Ditambahkan ~ 20 cc/kg/hari jika bayi dirawat di dalam inkubator

100 D10 W120-150 D10

W120-150 D10

W120-150 D10

WHari ke-3

90 D10 W90-110 D10

W90-110 D10

W90-120 D10

WHari ke-2

60 D10 W60 D10 W60-80 D10 W60-90 D10 WHari ke-1

>2500g1500-2500g

1000-1500g1000gBerat lahir

Kebutuhan Cairan (cc/kg/hari)

Kebutuhan Cairan Pada 1-3 Hari Pertama

11

Sodium *(mEq/kg/hari)

Potasium *(mEq/kg/hari)

Kalsium (elemental)(mg/kg/hari)

Hari ke-1 0 0 45

Hari ke- 2 2-3 1-2 45

Hari ke- 3 2-3 1-2 45

* Jangan tambahkan Natrium jika > 140 mEq/L.* Jangan tambahkan Kalium sebelum ada produksi urin.

Kebutuhan Cairan Pada 1-3 Hari Pertama

12

Studi Kasus 1: Pertanyaan

Bayi cukup bulan berusia satu hari, berat 3 kg dengan gawat napas (RD) masuk untuk dirawat di NICU.

Hitung yang berikut ini: Kebutuhan cairan cc/kg/hari Elektrolit dan mineral

Kebutuhan Cairan Pada 1-3 Hari Pertama

13

Studi Kasus 1: PemecahanCara menghitung kebutuhan cairan neonatus cukup bulan berat

3 kg, yang masuk dirawat di NICU dengan gawat napas. Kebutuhan cairan neonatus cukup bulan berusia satu hari adalah 80 cc/kg/hari. Neonatus ini mengalami gawat napas, jadi kita mengurangi 20 cc/kg/hari. Dengan demikian, kebutuhan cairan untuk neonatus ini

adalah 60 cc x 3 kg = 180 cc/hari.

Kebutuhan Cairan Pada 1-3 Hari Pertama

14

Studi Kasus 1: Pemecahan

(usia 1 hari, 3 kg, cukup bulan, mengalami gawat napas)Kebutuhan elektrolit:Kebutuhan Ca+ (elemental mg/kg/hari)

= 45 mg/kg/hariJadi kebutuhan kalsium neonatus dengan berat 3 kg

= 45 mg x 3 = 135 mg/hari

Kebutuhan Cairan Pada 1-3 Hari Pertama

15

Studi Kasus 1: Pemecahan (lanj.)

1 cc Ca glukonat mengandung 9 mg elemental Ca+, jadi : 135/9 = 15 cc/hari (misalnya 5 cc/kg/hari)

NB: Bayi berusia satu hari tidak menerima sodium, potasium.

Kebutuhan Cairan Pada 1-3 Hari Pertama

16

(usia 1 hari, 3 kg, cukup bulan, mengalami RD)

Total cairan = 180 cc/hari165 cc D10W +15 Ca-glukonat

10%  Asupan cairan per jam cc/jam =

180/24 = 7,5 cc/jam

Kebutuhan Cairan Pada 1-3 Hari Pertama

17

Parameter Frekuensi KeteranganBerat Harian

Dua kali sehari jika <1000g (BBLSR)

Kehilangan berat badan harian tidak boleh melebihi 1-3%

Kulit dan fontanel HarianSetiap 8 jam jika <1000g (BBLSR)

Lihat tanda dehidrasi

Serum sodium HarianSetiap 8-12 jam jika <1000g (BBLSR)

Batasi cairan jika <130 Pemberian cairan tidak dibatasi jika >145

UrinVolumeGravitas spesifikGlikosuria*

Setiap ganti popokSetiap ganti popokSetiap ganti popok

Volume Normal 2-3 cc/kg/jamSp Gr Normal 1005-1010

Penilaian Status Hidrasi Neonatus

18

Glikosuria bisa menyebabkan diuresis osmotik dan dehidrasi. Jika glukosa urine 2+, ukur serum glukosa dan pertimbangkan penyesuaian dengan infus glukosa atau pemberian insulin.

Jika memulai terapi sinar tingkatkan total cairan 20 cc/kg/hari

Penilaian Status Hidrasi Neonatus

19

Mulai infus glukosa dengan kecepatan 4-6 mg/kg/min

Sesuaikan untuk mempertahankan glukosa plasma antara 50 dan 120 mg/dl.

Jangan memberikan infus dengan konsentrasi lebih tinggi dari dextrose 12,5 pada vena perifer.

Tingkat glukosa darah harus dipantau setiap jam hingga stabil.

Infus Glukosa pada Neonatus

20

Kecepatan Infus Glukosa (GIR)

Kecepatan Infus Glukosa (GIR) dihitung menurut formula berikut:

GIR (mg/kg/min) =

Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%) 6 x berat badan (Kg)

Infus Glukosa pada Neonatus

21

Contoh GIR

Berapa GIR untuk Neonatus dengan berat 2 kg yang mendapatkan total jumlah cairan 120 cc/kg/hari menggunakan larutan D10W?

Kecepatan per jam adalah 2 (kg) x 120 (cc/kg/hari)/24 = 10 cc/jam GIR = 10 x 10 /(6x2) = 8,3 mg/kg/min

Infus Glukosa pada Neonatus

22

Mulai pemberian infus asam amino (substrat untuk pertumbuhan), sesegera mungkin dengan kecepatan 0,5-1,0 g/kg/hari, tingkatkan setiap hari hingga mencapai 3 g/kg/hariLipid Intravena

Mulai lipid intravena (emulsi 20%), jika tersedia, sesegera mungkin dengan dosis 0.5 g/kg/hari selama 20-24 jam menggunakan syringe pump melalui jalur terpisah.

Infus Asam Amino

23

Defisiensi asam lemak esensial (EFAD) bekembang dengan cepat dengan efek luas bagi bayi prematur

EFAD dihindari pada 0,5-1,0 g/kg/hr; sampai 3,5 g/kg/hr untuk kalori

Sumber parenteral dari emulsi kedelai atau minyak safflower (10 atau 20%)

20% ditoleransi lebih baik karena phospholipid per gram lemak lebih rendah

Lemak Sebagai Sumber Energi

24

Malnutrisi Kalori Protein

Bayi prematur yang sudah berusia 3 bulan era pre-TPN

25

Mulai pemberian asupan secara enteral segera setelah tanda vital mulai stabil, biasanya mulai pada hari kedua kehidupan.

Kapan Memulai Pemberian Asupan Enteral

Learning Objective 10 26

Studi Kasus 2: Pertanyaan

Bayi kurang bulan berusia lima hari dengan berat 1,5 kg masuk ke NICU karena gawat napas dan sedang mendapat terapi sinar.

Hitung kebutuhan cairan seperti air, elektrolit, mineral, dan asam amino untuk neonatus ini. Kebutuhan cairan cc/kg/hari ElektrolitAsam amino

Kebutuhan cairan & elektrolit(F&E) untuk usia >4 hari

27

Pada saat ini bayi prematur harus diletakkan di dalam inkubator sebagai upaya untuk meminimalkan kehilangan cairan karena evaporasi.

Lanjutkan pengukuran parameter hidrasi (berat badan, Natrium serum, jumlah urin, dan kondisi kulit).

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

28

Tingkatkan 20-40% untuk radiant warmer atau terapi sinar.

Usia Berat Lahir (g)4-7 hari 1.000-1.500 1.500-2.000 >2.000

cc/kg/hari 140 → 150 130 → 150 120 → 150

Studi Kasus 2: Pemecahan(5 hari 1,5 kg usia 30 mingguan dengan RDS+terapi sinar)

1. Total Cairan = 130 cc/kg/hari (minus 20cc/kg/hari untuk gawat napas & plus 20cc/kg/hari untuk terapi sinar)2. Dextrose: 5-7mg/kg/mnt3. Asam amino: 0,5-1g/kg/hari4. IL: 0,5-1g/kg/hari

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

29

Tingkatkan 20-40% untuk radiant warmer atau terapi sinar.

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg usia 30 mingguan dengan RDS+terapi sinar)

5. Na : 4 mEq/kg/hari6. K : 2 mEq/kg/hari7. Ca : 45 mg/kg/hari

Usia Berat Lahir (g)4-7 hari 1.000-1.500 1.500-2.000 >2.000

cc/kg/hari 140 → 150 130 → 150 120 → 150

30

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg usia 30 mingguan dengan RDS+terapi sinar)

1. Total Cairan = 1,5 x 130 cc = 195 cc/hari

Tingkatkan 20-40% untuk radiant warmer atau terapi sinar.

Usia Berat Lahir (g)4-7 hari 1.000-1.500 1.500-2.000 >2.000

cc/kg/hari 140 → 150 130 → 150 120 → 150

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

31

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS dan terapi sinar)3. Kebutuhan asam amino dimulai pada 0,5-1

gm/kg/hari. Dengan demikian neonatus 1,5 kg membutuhkan

sejumlah asam amino berikut ini: Asam amino steril: 6 gram/100 cc 0,5 gm asam amino = 0.5/6x100= 8.3 cc/kg/hari

8,3 cc/kg/hari x 1.5 kg = 12,5 cc/hari

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

32

Studi Kasus 2: Pemecahan(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS+terapi sinar)4. Kebutuhan lipid dimulai dari 0,5-1 gm/kg/hari. Dengan demikian 1,5 kg neonatus membutuhkan

sejumlah lipid berikut ini: Lipid 20%: 20 g/100 cc; 10%: 20g/100 cc 1 gm lipid 20%= 1/20x100= 5 cc/kg/hari

1 gm lipid 10%= 1/10x100= 10 cc/kg/hari 5 cc/kg/hari x 1,5 kg = 7,5 cc/hari lipid 20%

10 cc/kg/hari x 1,5 kg = 15 cc/hari lipid 10%

Kebutuhan F&E Pada Usia 4-6 Hari

33

Studi Kasus 2: Pemecahan(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS dan terapi sinar)Total cairan 195 ccKurangi yang berikut ini: Asam amino 12,5 ccLipid 20% 7,5 cc (10%: 15 cc)Sekarang, total cairan : 195 – (12,5+7,5)= 175 cc

atau 167,5 cc (untuk lipid 10%)

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

34

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS + terapi sinar)

5. Kebutuhan Na+ = 4-8 mEq/kg/hari NaCl 3%: 1 mEq Na dalam 2 cc) = 8-16 cc NaCl

3%/kg/hari Untuk 1,5 kg =10cc x 1,5 kg = 15 cc/hari NaCl

3% 

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

35

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.) (5 hari 1,5 kg usia 30 mingguan dengan RDS dan terapi

sinar)6. Kebutuhan K+ untuk bayi ini adalah ~ 2 mEq/kg/hari

→ 2 x 1,5 = 3 mEq/hari. KCl 7,4 % → 7,4 gram/100cc 1 gram KCl = 13,4 mEq K+ → 1cc KCl 7,4% = 1/100 x 7,4 x 13,4 mEq = 0,99 ~ 1

mEq Bayi membutuhkan 3 cc KCl 7,4 %

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

36

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg usia 30 mingguan dengan RDS dan terapi

sinar)7. Kebutuhan Ca+ (elemental mg/kg/hari) = 45

mg/kg/hari,(5 cc/kg/hr) jadi kebutuhan kalsium neonantus 1,5 kg

= 45 mg x 1,5 = 67,5 mg/hari 1 cc Ca glukonat 10% mengandung 9 mg elemental

Ca+, so : 67,5/9 = 7,5 cc/hari

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

37

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS dan terapi sinar)Total cairan 175 ccKurangi yang berikut ini:NaCl 15 ccKCl 3 ccCa 7,5 ccSekarang, total cairan : 175 – (15+3+7,5)= 149,5 cc

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

38

Studi Kasus 2: Pemecahan(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS + terapi sinar)Cairan 149,5 cc → kecepatan: 149,5/24= 6,3 cc/jam2. Kebutuhan glukosa basal: 4-6 mg/kg/min (5)

GIR (mg/kg/min) =

Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose(%) 6 x berat (Kg)

5 = (6,3 x ?) / 6 x 1,5 Konsentrasi Dextrose = 7,2 % Jika D5W → 3,5 mg/kg/minJika D10W → 7 mg/kg/min

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

39

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDSdan terapi sinar) selama 24 jam:D10W 149,5 cc plusAmino acids 12,5 cc plus IL 20% 7,5 cc plusNaCl 3% 15 cc plusKCl 7.4% 3 cc plusCa glukonat 10% 7,5 cc

Total cairan 195 ccIngat: IL dialirkan dari jalur terpisahTotal cairan tanpa IL= 195 – 7.5 = 187.5 cc / hari

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

40

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS dan terapi sinar) selama 24

jam:Faktor Konversi: (250/195-7,5) = 1,33

D10W 1,33 x 149,5 = 199 cc plusAsam amino 1,33 x 12,5 = 16,6 cc plusNaCl 3% 1,33 x 15 = 19,9 cc plusKCl 7,4% 1,33 x 3 = 4 cc plusCa glukonat 10% 1,33 x 7,5 = 10 cc

Total cairan 250cc dengan laju 7,8 cc/jam danIL 20% diberikan dengan laju 0,3 cc/jam

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

41

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS dan terapi sinar)

selama 24 jam:Total cairan: 195 cc per hari:

D10W(7mg/kg/mnt) 149,5 cc Asam amino 12,5 ccIL 20% 7,5 ccNaCl 3% (4mEq/Kg/hari) 15 ccKCl 7,4% 3 ccCa glukonat 10% 7,5 cc

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

42

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS dan terapi sinar)

selama 24 jam:

Cairan N4:Dextrose 5% → 5 g/100ccNa+ → 38.5 mEq/1000cc

Cairan N5:Dextrose 10% → 10g/100ccNa+ → 31mEq/1000cc

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

43

Studi Kasus 2: Pemecahan (lanj.)(5 hari 1,5 kg prematur dengan RDS dan terapi sinar) selama 24

jam:

Total cairan: 195 cc per hari• N4 (D5W+NaCl) 164.5 cc → 6.9 cc/jam

Dextrose: (6.9 x 5)/ (6 x 1.5) = 3.8 mg/kg/mntNa: (164.5/1000) x 38.5 = 6.3 mEq → 4.2 mEq/kg/hari

• N5 (D10W+NaCl) 164.5 cc → 6.9 cc/jamDextrose: (6.9 x 10)/ (6 x 1.5) = 7.6 mg/kg/mntNa: (164.5/1000) x 31 = 5.1 mEq → 3.4 mEq/Kg/hari

Kebutuhan F&E untuk usia >4 hari

44

Jika neonatus mendapatkan asupan secara enteral, lanjutkan dengan “pemberian asupan sesuai sasaran”:

Total cairan 150-180 ml/kg/hari Total kalori 120 kcal /kg/hari Kenaikan berat badan harian 20-30 gram Peningkatan volume maksimum:10-20 ml/kg/hari (pada

bayi prematur dan bayi cukup bulan dalam kondisi kritis)

Kebutuhan Cairan dan Kalori Neonatus Usia 7 Hari Atau Lebih

45

Terapi intravena perlu dilakukan jika pemberian cairan, obat dan dukungan nutrisi tidak bisa melalui jalur gastrointestinal.

Panduan: Pemasangan Jalur IV Perifer Dan Kateterisasi Pembuluh Umbilikus

46

Kateterisasi pembuluh umbilikus biasanya digunakan hanya untuk neonatus dengan penyakit serius untuk memberikan infus cairan parenteral, transfusi tukar, dan/atau pemantauan tekanan darah arteri.

Panduan: Pemasangan Jalur IV Perifer Dan Kateterisasi Pembuluh Umbilikus

47

Berpengetahuan dan berpengalaman dalam metode aseptik untuk memasang jalur intravena

Panduan: Kateterisasi Pembuluh Umbilikus

Pemasangan Kateter Umbilikal

Operator menggunakan pakaian dan sarung tangan steril48

…Pemasangan Kateter Umbilikal

Dianjurkan dilakukan di infant warmer

49

Kateter Umbilikal

SALAHTerpasang pada A. Femoralis sinistra

BENAR Ujung kateter di T8-9

Perlu pemantauan foto

51

52

Benar

Salah