KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek. 01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

No. Telepon :

Adalah benar orang tua/wali dari:

Nama Pendamping :

NIM/Alumni Tahun :

Jurusan :

Kompetensi Keahlian :

Tempat & Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Asal :

Alamat di Makassar :

No. Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa menyetujui anak (wali) saya untuk mengikuti Program

Pendampingan SMK tahun 2014 dan siap ditempatkan dimana saja pada daerah yang telah

ditentukan oleh panitia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Makassar,

Orang tua/Wali,

(……………………………….)