Post on 02-Mar-2018
BAB III
TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini penulis akan menguraikan Asuhan Keperawatan pada
An. S dengan kejang demam di Ruang Luqman Rumah Sakit Roemani Semarang.
Dalam uraian bab ini penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi, mulai tanggal 10 Mei 2007 sampai
dengan 14 Mei 2007.
A. Pengkajian.
1. Biodata.
a. Identitas klien
Nama : An. S
Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Diagnosa medis : kejang demam
No register : 222925
b. Identitas penanggungjawab.
Nama : Ny. S.
Umur : 35 tahun.
Alamat : Gubuk 02/07 Purwodadi.
Hubungan dengan klien : Ibu kandung.
42
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan Utama.
Klien selama kurang lebih 1minggu batuk, pilek, kejang 6 kali selama
10 menit. Setelah kejang klien suhu tubuhnya panas sampai 40,10C.
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
Klien datang dengan keluhan kejang demam, kejang sebanyak 6 kali
kurang lebih selama 10 menit. Sebelum kejang dalam keadaan sadar,
waktu kejang klien tidak sadar timbul suhu tubuh tinggi kurang lebih
1,5 jam setelah kejang, Klien sadar muntah, minta BAB, BAB cair,
berampas, dibawa ke Rumah Sakit Roemani Semarang ke UGD dalam
keadaan lemah. Kemudian disarankan dirawat di Ruang Anak Luqman
Rumah Sakit Roemani Semarang, datang ke ruangan dengan keadaan
lemas sudah terpasang infus RL 20 tetes / menit mendapat terapi syrup
Paracetamol 1 sendok syrup TD: 100/80mmHg nadi 100 kali / menit
suhu 400C mendapat bantuan O2 ( 3 liter ), RR: 24 kali/menit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu.
Menurut keterangan keluarga klien belum pernah menderita penyakit
kejang seperti ini, biasanya cuma demam dan sembuh setelah minum
obat turun panas dari Puskesmas atau dokter praktek terdekat.
d. Riwayat Penyakit Keluarga.
Dalam keluarga klien tidak ada riwayat kejang, hipertermi dan stroke.
43
Genogram Keluarga
X
P
Keterangan:
: Laki-laki : Sudah Menikah
: Perempuan X : Sudah Meninggal
P : Pasien : Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
a. Riwayat Alergi.
Anak tidak punya riwayat alergi.
b. Riwayat Imunisasi.
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapat imunisasi secara
lengkap antara : BCG, DPT, I, II, III, Hepatitis B, I, II, III, IV dan
campak.
c. Riwayat Tumbuh Kembang.
Klien hanya bisa miring kanan dan ke kiri pada umur 4 bulan,
tengkurap umur 5 bulan, gigi mulai tumbuh umur 7 bulan. Pada umur
10 bulan anak dapat duduk sendiri, tetapi sebelumnya harus dibantu.
44
Umur 12 bulan anak mulai belajar berjalan dan umur 18 bulan sudah
dapat mengucapkan beberapa kata dan anak mulai diajarkan toilet
training.
h. Riwayat Kehamilan dan Persalinan.
1) Prenatal.
Selama hamil ibu tak pernah menderita penyakit yang berarti,
selama hamil ibu memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat dan
selama mendapat suntikan TT dua kali, klien merupakan anak
kedua.
2) Natal.
Klien dilahirkan di rumah dengan pertolongan bidan pada umur
kehamialn 9 bulan secara spontan, persalinan berjalan normal,
dengan berat badan lahir 330 gr, panjang 48 cm.
3) Pos natal.
Pada waktu lahir keadaan tubuh normal, tidak ada kelainan.
4) Riwayat imunisasi.
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi
secara lengkap antara lain: BCG, DPT, I, II , III, Hepatitis, B, I ,II,
II dan campak.
3. Pola Kesehatan Fungsional.
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
45
Menurut ibu klien kesehatan adalah sangat penting karena merupakan
anugerah dari Tuhan yang perlu dijaga dan disyukuri, bila klien sakit
ibu klien selalu memeriksakan ke tempat kesehatan terdekat.
b. Pola nutrisi dan metabolik.
Ibu klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah Sakit anaknya batuk
pilek makan 3 kali sehari, pagi sebelum berangkat sekolah, siang
sehabis pulang sekolah dan makan malam sehabis sholat manghrib,
makan buah kalau ada. Minum sehari 7 – 8 gelas air putih.
Selama dirawat di Rumah Sakit klien mengatakan malas makan habis
separuh porsi. Diit yang dianjurkan oleh dokter, diit lunak, sayur, lauk
dan satu buah.
c. Pola eliminasi.
Ibu klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari warna kuning,
Konsistensi lembek, BAK kurang lebih 4 – 6 kali sehari warna kuning
jernih. Ibu klien mengatakan BAB 3 – 4 kali sehari konsistensi cair
bercampur ampas, tidak ada darah, BAK klurang lebih 4 – 5 kali sehari
dengan warna kuning tidak ada lendir maupun darah.
d. Pola istirahat dan tidur.
Sebelum dirawat di Rumah Sakit ibu klien mengatakan biasa tidur jam
21.00 dan bangun jam 05.30, selain itu juga biasa tidur siang kurang
lebih 1 – 2 jam. Selama dirawat di Rumah Sakit ibu klien mengatakan
frekuensi tidur pasien tidak mengalami perubahan.
46
e. Pola persepsi sensasi dan kognitif.
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran dan
dalam memahami atau menerima peran masih baik, hanya dalam
berkomunikasi masih dalam keadaan lemah dapat berkomunikasi
dengan pelan.
f. Pola hubungan dengan orang lain.
Hubungan dengan keluarga, perawat, maupun orang lain tidak ada
masalah baik selama dirawat di Rumah Sakit maupun di rumah. Klien
masih mampu berkomunikasi dengan baik walaupun dengan nada yang
begitu pelan. Orang yang paling dekat adalah ibu.
g. Pola mekanisme koping.
Klien mengatakan dalam mengahadapi masalah orang yang diajak
untuk memecahkan masalah adalah ibunya.
h. Pola nilai keperawatan dan keyakinan.
Keluarga beragama islam dan selalu menjalankan ibadah sholat 5
waktu orang tua menginginkan anaknya menjadi anak yang sholeh.
i. Pola Persepsi.
Harapan klien dan ibu klien semoga anaknya cepat sembuh agar dapat
berangkat sekolah dan berkumpul bersama teman-temannya lagi.
4. Pemeriksaan Fisik.
Dilakukan pada tanggal: 10 Mei 2007.
Keluhan Utama : Lemah.
Kesadaran : Composmetis.
47
GCS : E4 M6 V5.
TTV : TD: 110/80 mmHg, N: 99 kali/menit, RR: 38
kali/menit, S: 40,10C, BB: 26 kg, TB: 120 cm.
Kepala : Mesochepal.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
rambut tampak kotor,
Hidung : Tidak ada polip, terpasang O2 ( 3 liter ), tidak ada
napas cuping hidung.
Telinga : Telinga sedikit kotor, tidak ada serumen
pendengaran baik.
Mulut : Bibir kering, gigi patah satu waktu kejang, lidah
sedikit kotor, tidak ada peradangan tonsil, mulut
sedikit bau, ada luka di lidah waktu kejang
tergigit.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
nyeri tekan.
Dada : Simetris, sterin fremitus kanan : kiri, konfigurasi
normal, bunyi tidak ada gallop.
Abdomen : Datar, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran hepar, Klien merasa mual dan
mau BAB terus.
Ekstremitas catas : Terpasang infus RL 20 tetes/menit kekuatan otot
atas 4/4 bawah 4/4 dari (0 – 5).
48
Kulit : Sawo matang, kulit sedikit kotor, kuku pendek,
Genetalia : Tidak terpasang DC, tidak ada luka.
5. Data Penunjang.
Tanggal 10 Mei 2007.
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hematologi
Haemoglobin 11, 8 12 – 16 g/dl
Lekosit 10,100 4, 00 – 11,00 /mm3
Trombosit 236.000 150.000 – 45.000 /mm3
Hematokrit 34, 3 35 – 55 %
Eosinofil 1 1 – 5 %
Basofil 1 0 – 2 %
N. segmen 70 36 – 66 %
Limfosit 24 22 – 40 %
Monosit 4 22 – 40 %
LED - 0 – 85 mm/jam
Eritrosit 3, 65 4,00 – 6,20 juta/mm3
MCV 94 80 – 100 UM3
MCH 32 26 – 34 pg
MCHC 34 31 – 35 g/dl
Analisis
N. Segmen 70 36 – 66 %
Monosit 4 22 – 40 %
49
Eritrosit 3, 65 4,00 – 6,20 juta/mm3
Therapy
Injeksi : - Kalmoxilin 3 x 500 mg.
- Vicilin 3 x 30 mg.
- Revolan 2 x 100 mg.
Peroral : - Puyer 3 x 1 bungkus.
- Syrup paracetamol bila panas.
- Luminal 10 mg.
Infus : RL 20 tetes / menit.
Diit : Lunak, bubur nasi, lauk, sayur, 1 buah.
B. Analisa Data.
1. Ds : Ibu klien mengatakan anaknya batuk, pilek, suhu tubuh panas.
Do : - Wajah klien tampak merah.
- Mata cekung suhu badan klien 40,10C, Nadi 88 kali/menit, TD:
110/80 mmHg, RR: 38 kali/menit.
- Batuk pilek sudah tidak tampak.
Problem : Hipertermi.
Etiologi : Proses infeksi.
2. Ds : Ibu klien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit klien
mengalami kejang 6 kali selama 10 menit disertai dengan
demam tinggi.
Do : Anak tampak lemas, terpasang infus RL 20 tetes / menit. Wajah
tampak tegang, gigi patah 1 waktu kejang.
50
Problem : Resiko terjadi kerusakan sel otak.
Etiologi : Kejang.
3. Ds : Ibu klien mengatakan anaknya kurang lebih 1 jam setelah kejang
muntah dan BAB 1hari 3 kali.
Do : Feses terlihat cair, warna kuning, berampas, membran mukosa
kering.
Problem : Resiko kurangnya volume cairan dan elektrolit.
Etiologi : Sering buang air besar dan muntah.
4. Ds : Ibu klien mengatakan anaknya rewel ingin pulang dan gelisah.
Do : Klien tampak gelisah, merintih ingin pulang.
Problem : Kecemasan.
Etiologi : Hospitalisasi yang baru.
51
Infeksi ekstrakranial
Pusat termorequalator
Meningkatkan Tremostat
Perubahan fisiologi
Peningkatan suhu tubuh dalam batas normal
Demam
Penurununan Mengubah Keseimbangan Evoporasi kondisi tubuh membran sel neuron (keringat meningkat)
Rawat inap RS melepaskan muatan BAB dan Muntah
listrik yang besar
Hospitalisasi Kejang Gangguan pemenuhan cairan
Kecemasan Resiko kerusakan Dehidrasi
sel otak
Resiko kurangnya
volume cairan dan elektrolit
C. Pathway Keperawatan Kasus
52
D. Diagnosa Keperawatan.
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi atau inflamasi.
2. Resiko terjadi kerusakan sel otak berhubungan dengan kejang.
3. Resiko kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan sering
buang air besar dan muntah.
4. Kecemasan berhubungan dengan dampak hospitalisasi yang baru.
E. Perencanaan Keperawatan.
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi atau inflamsi.
a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam tidak terjadi hipertermi.
b. Kriteria hasil: Suhu tubuh normal ( 36 – 370C ), klien tidak demam,
klien tampak nyaman.
c. Intervensi:
1) Kaji tanda dan gejala adanya peningkatan suhu tubuh dan
penyebabnya.
Rasional: Untuk mengidentifikasi pola demam klien.
2) Monitor TTV, suhu tiap 6 jam sekali.
Rasional: Untuk acuan mengetahui kesadaran umum klien.
3) Anjurkan klien banyak minum 2 – 2,5 liter/24 jam.
Rasional: Menurunkan suhu tubuh mengakibatkan penguapan
tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan
cairan yang banyak.
53
4) Monitor intake dan output.
Rasional: Untuk mengetahui ketidak seimbangan tubuh.
5) Anjurkan untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat.
Rasional: Untuk menurunkan suhu tubuh.
6) Memberi tindakan keperawatan kompres air hangat dan
menyarankan pada ibu klien untuk memberi kompres sebagai
penanganan pertama bila suhu tubuh anaknya tidak normal.
Rasional: Untuk menurunkan suhu tubuh.
2. Resiko terjadi kerusakan sel otak. berhubungan dengan kejang.
a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam tidak terjadi terjadi kerusakan sel otak dan tidak
terjadi komplikasi.
b. Kriteria hasil: Tidak ada tanda-tanda kejang, peredaran darah lancar,
suplay oksigen lancar, komplikasi otak tidak terjadi,
kerusakan sel otak tidak terjadi.
c. Intervensi:
1) Atur kepala dan beri bantal yang empuk, beri posisi yang nyaman.
Rasional: Mengarahkan ekstremitas dengan hati-hati menurunkan
resiko trauma secara fisik ketika klien kehilangan kontrol
terhadap otot volunter.
2) Longgarkan pakaian pada daerah leher atau dada dan abdomen.
Rasional: Untuk fasilitasi usaha bernafas atau ekspansi dada.
54
3) Lakukan tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.
Rasional: Mencatat keadaan posiktal dan waktu penyembuhan pada
keadaan normal.
4) Kolaborasi pemberian tambahan O2.
Rasional: Dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akibat dari
sirkulasi yang menurun atau oksigen sekunder terhadap
spasme vaskuler.
5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
Rasional: Obat anti kejang yang dapat menstabilkan membran sel.
3. Resiko kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
seringnya buang air besar dan cair.
a. Tujuan : Keseimbangan cairan dapat dipertahankan dalam
batas normal, tidak terjadi mual muntah, BAB dalam
konsistensi normal.
b. Kriteria hasil : Membran mukosa lembab, turgor elastik, berat badan
tidak menunjukkan penurunan.
c. Intervensi :
1) Mengkaji frekuensi defekasi, karakteristik jumlah dan factor
pencetus.
Rasional: Menetukan kebutuhan dan kehilangan cairan.
2) Mengkaji TTV.
Rasional: Membantu mengkaji kesadaran klien.
3) Mengkaji status hidrasi, mata, turgor kulit dan membran mukosa.
55
Rasional: Menetukan kehi;angan dan kebutuhan.
4) Anak diistirahatkan.
Rasional: Meningkatkan sirkulasi.
5) Kolaborasi dengan pemberian cairan parenteral.
Rasional: Meningkatkan konsumsi yang lebih.
6) Pemberian obat anti diare yang lebih, anti epileptik, dan anti piretrik
sesuai dengan program.
Rasional: Menurunkan pergerakkan usus dan muntah.
4. Cemasan berhubungan dengan dampak hospitalisasi.
a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
rasa cemas anak berkurang atau hilang.
b. Kriteria hasil: Anak kooperatif, anak tidak rewel.
c. Intervensi :
1) Instruksikan agar orang tua tetap menemani anaknya..
Rasional: Diharapkan rasa aman dan nyaman anak terpenuhi.
2) Gunakan komunikasi theraupeutik.
Rasional: Diharapkan anak bisa kooperatif dan anak tidak rewel.
3) Berikan therapi bermain sesuai usia.
Rasional: Diharapkan klien tidak rewel ingin pulang.
4) Ciptakan suasana yang aman dan nyaman.
Rasional: Diharapkan klien dapat istirahat dengan tenang.
56
F. Catatan Keperawatan.
No Tgl/
jam
No
Dx
Tindakan keperawatan Respon
1
10/4/07
07.00
08.00
08.15
08.40
08.50
09.00
1
2
3
4
3
1
Anamnesa ibu klien.
Mengkaji keluhan
utama klien
Mengkaji BAB dan
muntah klien
Mengganti alat tenun.
Membantu menyuapi
klien
Kolaborasi pemberian
obat oral.
- Puyer 3 .1
- Paracetamol 0,5
sendok makan
S: Ibu klien mengatakan anaknya
sudah satu minggu batuk, pilek,
kejang 6 X selama 10 menit
setelah kejang badananaknya
menjadi panas, muntah dan diare.
O: Ibu kooperatif.
S: -
O: Klien tampak lemah
S: Klien mengatakan sudah tidak
muntah, tapi masih BAB 1 hari 3x
lembek, tidak berampas.
O: Klien tampak lebih segar. BAB 1
hari 3 x, lembek.
S: Klien mengatakan sarung
bantalnya basah, kena air
kompres.
O: Tempat tidur rapi dan bersih,
klien tampak nyaman
S: Klien mengatakan mulutnya pahit.
O: Klien makan habis ½ porsi
S: Klien mengatakan tidak pahit.
O: Obat masuk tidak ada tanda
alergi.
57
2
10.00
10.30
11.00
11.10
11.30
12.00
11/5/07
07.00
08.20
2
1
1
2
2
4
4
3
Memberikan posisi
yang nyaman.
Memberi kompres air
kran.
Monitor tanda vital.
Kolaborasi pemberian
O2
Memberikan terapi.
- Vicilin 3 x 500
mg(IV).
- Revolan 2 x 100 mg
(IV).
- Luminal 10 mg
Memberikan
lingkungan yang
tenang dan
menganjurkan untuk
istirahat.
Mengganti alat tenun
Mengkaji BAB klien.
S: Klien mengatakan lebih nyaman.
O: Posisi kepala 30 – 450 klien
tampaktenang.
S: -
O: Klien tampak tenang.
S: -
O: TD 110/70 mmHgN: 88 x/menit,
RR 30x/menit, suhu: 38,50C.
S: Klien mengtakan tidak sesak.
O: O2 2 liter.
S: Klien mengatakan sakit.
O: Obat masuk dan tidak terdapat
tanda alergi
S: -
O: Klien mau istirahat, Keluarga
tampak senang.
S: Klien mengatakan “terima kasih”.
O: Tempat tidur bersih dan rapi.
S: Klien mengatakan perutnya sudah
tidak sakit lagi dan BAB 1 hari 2
x konsistensi lembek.
O: Klien sudah tampak ceria. BAB 2
x sehari konsistensi lembek.
58
3
08.30
08.40
08.50
09.00
09.10
09.20
12.00
12/5/07
21.00
23.00
06.30
07.00
3
1,2
3
1
1
3
4
4
3
4
1
Membantu personal
hygiene.
Mengukur tanda-tanda
vital
Membantu memberi
makan
Kolaborasi pemberian
obat oral.
Puyer
Kolaborasi pada klien
untuk banyak minum
air putih untuk
keseimbangan suhu
tubuh.
Membantu
memberikan makan.
Memberikan
lingkungan yang
tenang dan
mengajurkan untuk
istirahat.
Memotivasi klien
untuk istirahat
Mengganti cairan infus
Membantu
memandikan klien
bersama ibunya.
Membagikan obat pagi
“puyer”
S: Klien mengatakan mulutnya
perih.
O: Mulut bersih dan tidak berbau.
S: -
O: TD 100/80 mmHg N: 88
x/menit, RR 30 x/menit, suhu:
380C
S: Klien mengatakan sudah lapar.
O: Klien makan 1 porsi masih 5
sendok
S: Klien mengatakan pahit.
O: Obat masuk dan tidak terdapat
tanda alergi.
S: Klien mengatakan “terima kasih”.
O: Klien tampak kooperatif.
S: Klien mengatakan terima kasih
O: Klien menghabiskan makanan
dan mau makan buah.
S: Klien mengatakan sudah
mengantuk.
O: Klien tampak tidur lelap.
S: Klien mengatakan panas.
O: Klien tampak gelisah.
S: -
O: RL: 20 tetes/menit masuk melalui
tangan kanan
S: Klien mengatakan mau mandi di
kamar mandi saja.
O: Klien kooperatif, klien tampak
59
bersih, ibu merasa senang.
S: Klien mengucapkan terima kasih.
O: Klien tampak segar dan
tersenyum lebar.
60
G. Evaluasi.
No Tanggal No Dx Evaluasi
1
2
3
12/05/2007
13/05/2007
14/05/2007
1
2
3
S: Ibu klien mengatakan anak masih panas.
O: Suhu 379 0C, klien sudah tampak tenang,.
A: masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
Beri dan anjurkan klien minum banyak,
anjurkan klien memakai pakaian tipis dan
menyerap keringat, ciptakan suasana yang
nyaman (atur ventilasi), awasi suhu dan nadi
tiap 6 jam.
S: Ibu klien mengatakan anaknya tidak mengalami
kejang lagi.
O: Tidak ada tanda-tanda kejang , suplai oksigen
mencukupi, peredaran darah lancar.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Pertahankan intervensi.
Bila kejang tidurkan klien di tempat yang rata,
miringkan kepala, pasang supit lidah,
longgarkan pakaian yang mengikat, beri
oksigen sesuai indikasi, melaksanakan program
kolaborasi untuk pemberian obat anti kejang.
S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak BAB
terus dan sudah tidak muntah.
O: BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek tidak
berampas, turgor kulit elastis, membran
mukosa lembab, minum banyak.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Pertahankan intervensi.
- Pantau pola makan
61
4
14/05/2007
4
- Kaji turgor kulit, banyak istirahat, kaji
pemberian cairan, kolaborasi pemberian
obat anti diare.
S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah
tenang, tidak rewel mau pulang.
O: Klien kooperatif , tamapak tenang, klien
tamapak segar tersenyum lebar dapat istirahat
dengan tenang.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Pertahankan intervensi.
Instruksikan orang tua tetap menemani
anaknya, gunakan komunikasi terpeotik,
ciptakan suasana yang aman dan nyaman.
62