Post on 01-Oct-2015
description
ASESMEN GERIATRISEORANG PEREMPUAN USIA 72 TAHUN DENGANHIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syaratdalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 5 Januari 14 Maret 2015Disusun oleh :Yehezkiel Kurniawan(030.09.273)KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA 2015ASESMEN GERIATRIIdentitas PasienNama
: Ny. S
Gender: PTanggal lahir / umur: 31 Desember 1943 (72 tahun)Alamat: RT 03/RW 03 No. 48 Kelurahan Kebagusan, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan.Riwayat Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaNama Orang terdekat: Ny. WardahJumlah Anak
: -Jumlah Cucu
: -Jumlah Cicit
: -Pembiayaan kesehatan: Jaminan Sebutkan jenisnya : BPJSRiwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama: Kontrol tekanan darah
Keluhan tambahan : Pusing disertai nyeri kepala yang hilang timbul sejak 2 minggu sebelum berkunjung ke Puskesmas. Nyeri lutut dikeluhkan 2 hari setelah kunjungan ke Puskesmas. Kadang leher dan punggung terasa berat tidak jelas waktunya2. Riwayat pembedahan : Tidak pernah3. Riwayat opname Rumah Sakit : Tidak pernah4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : ----
Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu
Lain-lain: Tidak ada5. Riwayat allergi: Tidak ada6. KebiasaanMerokok
Apakah anda merokok? Tidak Pernah Merokok Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Tidak Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak Minum Alkohol Apakah anda melakukan olah raga? Tidak Olahraga7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat iniDengan resep dokterDosis dan pemakaian
Amlodipine10 mg, 1 x 1
Metformin250 mg, 1-0-1
Paracetamol500 mg, 3 x 1
Tanpa resep dokterDosis dan pemakaian
VoltarenKalau nyeri pinggang
Omega-31 x 1, Hampir setiap hari
8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
Setiap waktuSering sekaliKadang kadangJarang sekaliTidak pernah
a. Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis. pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial)
b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?
c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?
d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali?
e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia?
f. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya?
g. Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari?
h. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga?
j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja
k. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?
9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan InstrumentalBisa sendiri sepenuhnyaPerlu bantuan seseorangTergantung orang lain sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun
b. Keterbatasan fungsionalSudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?Aktivitas>3 bulan< 3 bulanTak Terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda VitalBaringDudukBerdiri
Tekanan darah150/80150/80150/90
Nadi / menit88 reguler88 reguler92 reguler
Laju respirasi / menit202020
2 bulan yl1 bulan ylSaat ini
Berat badan555756
Tinggi badan151151151
BMI24,124,924,5
2. Keadaan Kulit
: keringBercak kemerahan
: tidak adaLesi kulit lain
: tidak adaCuriga keganasan
: tidak adaDekubitus
: tidak ada3. Pendengaran
YaTidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi
4. Penglihatan
YaTidak
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
Kanan
Kiri
Dapatan funduskopi:NormalAbnormal (jelaskan)Tak terlihat
Kanan
Kiri
5. Mulut
BurukBaik
Higiene mulut
AdaTidak
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)
6. Leher
NormalAbnormal (jelaskan)
Derajat gerak
Kel. Tiroid
Bekas luka pada tiroid : tidak adaMassa lain
: tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada7. Dada
Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain: tidak ada8. Paru-paru
KiriKanan
PerkusiSonorSonor
Auskultasi :
suara dasar++
suara tambahan--
9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- IramaRegularIreguler
- BisingYaTidak
- GallopAdaTidak
Lain-lain (jelaskan)
b. BisingAdaTidak
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis : Kiri
Kanan
c. Denyut nadi periferAdaTidak
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
d. EdemaTak ada+1+2+3+4
-Pedal
-Tibial
-Sakral
10. Abdomen
Hati membesar/tidak: tidak Massa abdomen lain: tidak adaBising/bruit
: tidak ada
Nyeri tekan
: tidak adaCairan asites
: tidak adaLimpa membesar/tidak : tidak11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan13. Muskuloskeletal
Tak adaTl. blkgBahuSikuTanganPinggulLututKaki
Deformitas
Gerak terbts
Nyeri
Benjolan / peradangan
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
BaikTerganggu
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)
Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :
BetulSalah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan
0-2kesalahan : baik
3-4kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10kesalahan : gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi: baikc. Umum
NormalAbnormal (jelaskan)
Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah
a. Tanda-tanda lain
YaTidakBila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat
Rigiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis
C. DATA LABORATORIKGlukosa Darah Sewaktu 210 mg%D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
(ekg, sinar tembus, usg, dll)
Tidak ada.E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANANTanggal Problem/diagnosticRencana
12 Februari 2015Hipertensi- Edukasi tentang hipertensi- Edukasi konsumsi obat secara teratur- Edukasi mengenai asupan makanan pada penderita hipertensi
12 Februari 2015Diabetes Mellitus- Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur.
- Edukasi tentang pola makan penderita Diabetes Mellitus
16 Februari 2015Osteoartritis- Melihat kondisi lingkungan rumah untuk melihat apakah ada faktor yang memperberat osteoartritis
- Edukasi mengenai kondisi lingkungan dalam rumah yang dapat memperburuk osteoartritis
F. LAPORAN LANJUTANNy. S berusia 72 tahun memiliki masalah kesehatan diantaranya adalah hipertensi grade I sejak 3 tahun yang lalu, dimana tekanan darah pasien 150/80 mmHg setelah diberikan Amlodipine 10mg. Nadi 88x/m reguler, pernafasan 22x/m. Bentuk tubuh mulai membungkuk, BMI 24,5 kg/m2 dan tidak terlihat berat badan berlebih. Pasien sudah diberikan Metformin dan akan dilihat perkembangan kadar gula darah sewaktunya apakah akan berkurang dari 210 mg% atau tidak. Pasien sadar akan pentingnya meminum obat penurun tekanan darah namun karena pasien sudah tidak awas dengan waktu dan jam, maka harus diingatkan pola minum obatnya.Plan of ActionTanggalMasalahKegiatanTempat
16 Februari 2015Hipertensi1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan identifikasi masalah yang ada pada pasien
2. Edukasi Pasien seputar tentang hipertensi, pentingnya untuk konsumsi obat dan kontrol teratur3. Edukasi mengenai asupan makanan yang baik pada penderita hipertensiKediaman pasien
16 Februari 2015Diabetes Mellitus1. Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur.
2. Edukasi tentang pola makan penderita Diabetes MellitusKediaman pasien
23 FebruariOsteoartritis1. Melihat kondisi rumah untuk melihat apakah ada faktor-faktor yang memperberat keluhan osteoartritis2. Edukasi mengenai kondisi lingkungan yang baik pada penderita osteoartritisKediaman pasien
Follow UpSubyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu :Perempuan 72 tahun memiliki beberapa risiko
Hipertensi:
Usia sudah diatas 65 tahun. Riwayat Hipertensi Diabetes mellitus Usia diatas 65 tahun. Pemeriksaan glukosa darah sewaktu baru dilakukan Osteoartritis Usia diatas 65 tahun WC jongkok Kamar tidur di lantai 2Pada Pemeriksaan Fisik (summary)
Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 150/80 mmHg, duduk 150/80 mmHg dan berbaring 150/90 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 22x/menit. BMI 24,5 kg/m2. Tidak ada tanda-tanda kegawatdaruratan.Pada Asesmen Geriatric (Summary)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik keluhan pasien bertambah. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan mengetahui bahwa ada diabetes mellitus setelah diperiksa gula darah sewaktu di Puskesmas. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah pasien tinggi, dengan denyut nadi yang reguler.
Kegiatan sehari-hari pasien sudah mulai mengalami gangguan, seperti harus dibantu untuk mengangkat barang belanja dan memasak makanan. Dalam penapisan depresi pasien sempat beberapa kali berfikir bahwa hidupnya tidak terlalu berguna lagi, namun dari afek yang dirasakan pasien masih dapat menangani perasaan negatif itu. Pada pasien juga didapatkan gangguan intelek ringan.
Hal yang diapresiasi adalah pasien masih mau kontrol dan meminum obat yang diberikan secara rutin meskipun pasien merasa harus diingatkan oleh anggota rumah. Olahraga pasien saat ini adalah berjalan kaki mengitari kompleks rumahnya satu minggu dua kali.
Saat kunjungan terakhir pasien diingatkan agar terus bersemangat dan bahagia bersama dengan anggota rumahnya, dan mengingatkan lagi pentingnya meminum obat dan kontrol secara rutin.Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Olaraga secara rutin (jalan pagi) Mengatur pola makan Mengubah tempat tidur menjadi ranjang yang berkaki agar pasien tidak harus berjongkok untuk tidur Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutinLAMPIRAN16