8/16/2019 Askep Cidera Kepala 1997

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cidera-kepala-1997 1/7

NamaKlien :

Bangsal/Tanggal :

ASUHAN KEPERAWATANMata Ajaran : KMB II

Dx. Keera!atan T"j"an Inter#ensi Rasi$nal Imlementasi E#al"asi

Gangguan perfusi ja-ringan otak sehu- bungan dengan udemotak Ditandai dengan:Subyektif:

Mempertahankandan memperbaikitingkat kesadaranfungsi motorik.

 Kriteria hasil :Tanda-tanda vitalstabil, tidak ada peningkatanintrakranial

 Independent:Monitor dan atat statusneurologis dengan meng-gunakan metode G!S.

Monitor tanda--tandavital tiap "# menit.

$efleks membuka matamenentukan pemulihantingkat kesadaran.$espon motorik menen-tukan kemampuan beres- pon terhadap stimuluseksternal dan indikasikeadaan kesadaran yang baik.$eaksi pupil digerakanoleh saraf kranial oulus

motorius dan untuk menentukan refleks ba-tang otak.%ergerakan mata mem- bantu menentukan areaedera dan tanda a&al peningkatan tekananintraranial adalah ter-ganggunya abduksi mata.

%eningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesa-daran dan tanda-tanda peningkatan tekananintrakranial. 'danya per-napasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolismesebagai reaksi terhadapinfeksi. (ntuk menge-tahui tanda-tanda keada-an syok akibat per-

Tgl)*am. Tgl)*am.

8/16/2019 Askep Cidera Kepala 1997

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cidera-kepala-1997 2/7

%ertahankan posisi ke- pala yang sejajar dantidak menekan.

+indari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin danhindari konstipasi yang berkepanjangan.

bservasi kejang danlindungi pasien dariedera akibat kejang.

 Kolaborasi:erikan oksigen sesuaidengan kondisi pasien.

erikan obat-obatan

yang diindikasikan deng-an tepat dan benar .

darahan.

%erubahan kepala padasatu sisi dpt menim- bulkan penekanan padavena jugularis danmenghambat aliran darahotak, untuk itu dapatmeningkatkan tekananintrakranial.

Dapat menetuskan res- pon otomatik pening-katan intrakranial.

ejang terjadi akibatiritasi otak, hipoksia, dankejang dpt meningkatkantekanan intrakrania.

Dapat menurunkan hi- poksia otak.

Membantu menurunkan

tekanan intrakranial se-ara biologi ) kimiaseperti osmotik diuritik untuk menarik air darisel-sel otak sehinggadapat menurunkan udemotak, steroid /de0ame-tason1 utk menurunkaninflamasi, menurunkanedema jaringan. bat antikejang utk menu-runkankejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri

8/16/2019 Askep Cidera Kepala 1997

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cidera-kepala-1997 3/7

efek negatif dari peningkatan tekananintrakranial. 'ntipiretik untuk menurunkan panasyang dapat mening-katkan pemakaian ok-sigen otak.

Tidak efektifnya po-la napas sehubungandengan depresi pada pusat napas di otak.Ditandai dengan:Subyektif:

Mempertahankan pola napas yangefektif melaluiventilator.

 Kriteria evaluasi%enggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak 

ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada dan gas darahdalam batas-batasnormal.

 Independent:+itung pernapasan pasiendalam satu menit

!ek pemasangan tube

bservasi ratio inspirasidan ekspirasi pada faseekspirasi biasanya 2 0lebih panjang dariinspirasi

%erhatikan kelembabandan suhu pasien

!ek selang ventilator setiap &aktu /34 menit1

%ernapasan yang epatdari pasien dapat me-nimbulkan alkalosis res- piratori dan pernapasanlambat meningkatkan te-kanan %a !o2 dan me-nyebabkan asidosis res- piratorik.

(ntuk memberikan ven-tilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

Sebagai kompensasi ter- perangkapnya udara ter-hadap gangguan pertu-karan gas.

eadaan dehidrasi dapatmengeringkan sekresi )airan paru sehinggamenjadi kental danmeningkatkan resikoinfeksi.

'danya obstruksi dapatmenimbulkan tidak ade-kuatnya pengaliranvolume dan menimbulkan penyebaran udara

8/16/2019 Askep Cidera Kepala 1997

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cidera-kepala-1997 4/7

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

yang tidak adekuat.

Membantu memberikanventilasi yang adekuat bila ada gangguan padaventilator.

Tidakefektifnya ke- bersihan jalan napassehubungan dengan penumpukan sputum

Ditandai dengan :Subyektif:

Mempertahankan jalan napas danmenegah aspirasi

 Kriteria EvaluasiSuara napas ber-sih, tidak terdapatsuara sekret padaselang dan bunyialarm karena pe-

ninggian suaramesin, sianosistidak ada.

 Independent:aji dengan ketat /tiap34 menit1 kelanaran jalan napas.

5valuasi pergerakan dadadan auskultasi dada/tiap 3 jam 1.

6akukan pengisapanlendir dengan &aktukurang dari 34 detik  bila sputum banyak.

6akukan fisioterapi dadasetiap 2 jam.

bstruksi dapat dise- babkan pengumpulansputum, perdarahan, bronhospasme ataumasalah terhadap tube.

%ergerakan yang simetrisdan suara napas yang bersih indikasi pema-

sangan tube yang tepatdan tidak adanya penum- pukan sputum.

%engisapan lendir tidak selalu rutin dan &aktuharus dibatasi untuk menegah hipoksia.

Meningkatkan ventilasi

untuk semua bagian parudan memberikan kelan-aran aliran serta pele- pasan sputum.

eterbatasan akti-fitas sehubungan dgn penurunan kesadaran/soporos - oma 1

ebutuhan dasar  pasien dapat ter- penuhi searaadekuat.

 Independent :erikan penjelasan tiapkali melakukan tindakan pada pasien.

%enjelasan dapat mengu-rangi keemasan danmeningkatkan kerja sama

8/16/2019 Askep Cidera Kepala 1997

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cidera-kepala-1997 5/7

Ditandai dengan :Subyektif:  Kriteria hasil :

ebersihan terja-ga, kebersihanlingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuaidengan kebutuh-an, oksigen ade-kuat.

eri bantuan untuk memenuhi kebersihandiri.

erikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi dan airan.

*elaskan pada keluargatindakan yang dapat

dilakukan untuk menjagalingkungan yang amandan bersih.

erikan bantuan untuk memenuhi kebersihandan keamanan ling-kungan.

yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

ebersihan perorangan,eliminasi, berpakaian,mandi, membersihkanmata dan kuku, mulut,telinga, merupakan ke- butuhan dasar akankenyamanan yang harusdijaga oleh pera&atuntuk meningkatkan rasanyaman, menegah in-feksi dan keindahan.

Makanan dan minumanmerupakan kebutuhan

sehari-hari yang harusdipenuhi untuk menjagakelangsungan perolehanenergi. Diberikan sesuaidengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan&aktu.

eikutsertaan keluargadiperlukan untuk men-

 jaga hubungan klien -keluarga. %enjelasan per-lu agar keluarga dapatmemahami peraturanyang ada di ruangan.

6ingkungan yang bersihdapat menegah infeksidan keelakaan.

eemasan keluargasehubungan keadaan

eemasan kelu-arga dpt ber-

 Independent:ina hubungan saling (ntuk membina hubung-

8/16/2019 Askep Cidera Kepala 1997

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cidera-kepala-1997 6/7

yang kritis pada pa-sien.Ditandai dengan:Subyektif:

kurang

 Kriteri evaluasi :5kspresi &ajahtidak menunjangadanya kee-masan.  eluargamengerti ara berhubungan dgn pasien.%engetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dantindakanmeningkat.

 peraya.

eri penjelasan tentangsemua prosedur dantindakan yang akandilakukan pada pasien.

erikan dorongan spiri-

tual untuk keluarga.

an terapeutik pera&at -keluarga.Dengarkan dengan aktif dan empati, keluargaakan merasa diper-hatikan.

%enjelasan akan mengu-rangi keemasan akibatketidaktahuan.erikan kesempatan padakeluarga untuk bertemudengan klien.Mempertahankanhubungan pasien dankeluarga.

Semangat keagamaan

dapat mengurangi rasaemas dan meningkatkankeimanan dan ketabahandalam menghadapi krisis.

%otensial gangguanintegritas kulit se-hubungan denganimmobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Gangguan inte-gritas kulit tidak terjadi

 Independent:aji fungsi motorik dansensorik pasien dansirkuasi perifer aji kulit pasien setiap 7 jam : palpasi pada daerah

yang tertekan.

Ganti posisi pasien setiap2 jam. erikan posisidalam sikap anatomi dangunakan tempat kakiuntuk daerah yangmenonjol.

(ntuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya

leet pada kulit.

Dalam &aktu 2 jamdiperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Makadengan mengganti posisisetiap 2 jam dapatmemperlanar sirkulasitersebut. Dengan posisianatomi maka anggotatubuh tidak mengalaigangguan, khususnya

8/16/2019 Askep Cidera Kepala 1997

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cidera-kepala-1997 7/7

%ertahankan kebersihandan kekeringan pasien :

Massage dengan lembutdi atas daerah yangmenonjol setiap 2 jamsekali.

%ertahankan alat-alattenun tetap bersih dan

tegang.

aji daerah kulit yangleet untuk adanyaeritema, keluar airansetiap 7 jam.

erikan pera&atan kulit pada daerah yang rusak )

leet setiap 8 - 7 jamdengan menggunakan+22.

masalah sirkulasi )perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjolguna mengurangi pe-nekanan yang meng-akibatkan lesi kulit.

eadaan lembab akanmemudahkan terjadinyakerusakan kulit.

Meningkatkan sirkulasidan elastisitas kulit danmengurangi kerasakankulit.

Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan

menjaga kebersihan kulit.

Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakanselanjutnya.

(ntuk menegah ber-tambah luas kerusakankulit.