Minggu malam 3 Januari 2015

IDENTIFIKASINo. Reg/RM : RI14031904/ 0000822979Nama : Ny.IDUmur : 25 thnPekerjaan : IRTAlamat : Jln.Padat Karya no.2629Tanggal masuk : 3 januari 2015 (22.23 WIB)

KELUHAN UTAMASesak nafas bertambah hebat sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 bulan SMRSOs mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna

putih setiap kali batuk, banyaknya ¼ sendok teh tiap batuk

sesak (-), nafsu makan biasa, berkeringat pada malam hari (-), nyeri dada (-).

Demam (-), mual (-) , muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Os berobat ke puskesmas, os mendapat obat batuk dan tablet tapi os lupa nama obatnya, keluhan berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 bulan SMRSOs mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna putih

setiap kali batuk, banyaknya 1/2 sendok teh tiap batuksesak (-), berkeringat pada malam hari (+), nyeri dada kiri (+).Demam (+) 7 hari, tidak terlalu tinggi, mual (-) , muntah (-), BAB

dan BAK tidak ada keluhan.nafsu makan menurun, berat badan dirasakan turun, menurut

keluarga os tampak lebih kurus.Os berobat ke puskesmas, os mendapat obat batuk dan tablet

yang sama tapi os lupa nama obatnya, keluhan berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 minggu SMRSOs mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna kuning

setiap kali batuk, banyaknya 1 sendok teh tiap batuksesak (+), nafsu makan menurun, berkeringat pada malam hari (+),

nyeri dada kiri (+).Demam (+) tidak terlalu tinggi, BAB dan BAK tidak ada keluhan.Os tidak berobat, keluhan tidak berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 minggu SMRSOs mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna

kuning setiap kali batuk, banyaknya 1 sendok makan tiap batuk

sesak (+), nafsu makan menurun, berkeringat pada malam hari (+), nyeri dada kiri (+).

Demam (+) tidak terlalu tinggi, mual (-) , muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Os berobat ke puskesmas, os mendapat obat batuk dan tablet yang sama tapi os lupa nama obatnya, keluhan tidak berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 hari SMRSsesak (+) semakin hebat sehingga os tidak bisa beraktivitas.batuk disertai dahak berwarna kuning banyaknya 1 sendok

makan tiap batukOs berobat ke IGD RSMH dan dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat Kencing Manis disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat kontak dengan penderita batuk lama ada,

tetangga osRiwayat kontak dengan bahan kimia disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Kea. umum : tampak sakit sedangSensorium : kompos mentisTD : 100/70 mmHgNadi : 76x/m, reguler, isi dan tekanan cukupRR : 24 x/mTemp : 36,2 ºCTB : 150 cmBB : 35 kgRBW : 77 % (underweight)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-),

Thorax:Cor I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas jantung atas ICS II, kanan LPS dextra, kiri LMC sinistraA : BJ I dan II normal, HR 76x/menit, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo (anterior & posterior)I : Statis dinamis kanan = kiriP : Stemfremitus menurun di lap paru kiri mulai ICS II-IV.P : redup di lap paru kiri mulai ICS II-III A : Rhonki Basah sedang (+) di kedua lapangan

paru, wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK

AbdomenI : datarP : lemas, hepar dan lien tidak terabaP : timpaniA : bising usus normal

PEMERIKSAAN FISIK

EkstremitasEdema pretibia (-)

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Irama sinus, aksis kiri, HR 82x/menit, Gel. P normal, PR int 0,16 detik, QRS comp 0,04 detik, R/S V1 <1, SV1 + R V5/6 < 35, ST-T change (-)Kesan: LAD

EKG RSMH, tanggal 3 Januari 2015

Rontgen Thorax RSMH, tanggal 2 januari 2015

• Kondisi foto kurang baik • Simetris kanan dan kiri• Trachea ditengah• Tulang-tulang baik• Sela iga tidak melebar• CTR < 50%• Difragma Normal• Sudut costofrenicus tajam• Parenkim paru : Infiltrat di

kedua ;apangan paru, tampak perselubungan homogen di lapangan paru tengah kiri

KESAN : TB paru + pneumonia dd/ massa paru kiri

LABORATORIUMLAB RSMH, tanggal 3 januari 2015

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Hb 8,5 mg/dlHt 26 %Eritrosit 4,55 x106

Trombosit 238.000/µLLeukosit

15.000/mm3Diff Count 0/1/0/77/11/11

SGOT24 U/lSGPT 19 U/lUreum 10 mg/dlKreatinin 0,4 mg/dlNatrium 135 meq/LKalium 3,5 meq/LCalsium 8,8 mg/dl

DAFTAR MASALAH Susp. kasus baru TB paru CAP Malnutrisi Anemia

CAPS : Demam + 7 hari, Batuk ,Sesak , Nyeri dada

O : Pulmo (anterior & posterior) I : Statis dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus menurun di lap paru kiri mulai ICS II-IV. P : redup di lap paru kiri mulai ICS II-III A : Rhonki Basah sedang (+) di kedua lapangan paru,

wheezing (-)

Rencana Terapi : • IVFD RL gtt xx/m• Paracetamol 3x1 tab• Inj.Ceftriaxone 2x1g IV• Azitromicin 1x500 g

Diagnostik : Kultur dan Resistensi Mo Sputum

Susp kasus baru TB PAruS : Demam sore hari, Batuk > 2 mgg,Sesak , Nyeri dada,

penurunan BB, nafsu makan turun, berkeringat malam, R/ kontak

O : Pulmo (anterior & posterior) I : Statis dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus menurun di lap paru kiri mulai ICS II-IV. P : redup di lap paru kiri mulai ICS II-III A : Rhonki Basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing

(-)

Rencana Terapi : • IVFD RL gtt xx/m• R/ OAT kat 1

Diagnostik : BTA Sputm I/II/III,

Susp massa paru kiriS : Demam sore hari, Batuk lama, Nyeri dada, penurunan

BB, nafsu makan turun, berkeringat malam,

O : Pulmo (anterior & posterior) I : Statis dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus menurun di lap paru kiri mulai ICS II-IV. P : redup di lap paru kiri mulai ICS II-III A : Rhonki Basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing

(-)

Rencana Terapi : • IVFD RL gtt xx/m• Vitamin B1, B6, b12 3x1

Diagnostik : BTA Sputm I/II/III, sitologi sputum, ro lateral kiri, Ct scan thorax, TTB, bronkoscopi

MALNUTRISI

S : Penurunan BB (+), Nafsu makan ↓

O : RBW : 77 % (underweight)

Rencana Terapi : Diet NB TKTPDiagnostik : albumin, LLA, BB

ANEMIA

S : Badan lemas (+) , pucat

O : Konjungtiva pucat (+) , HB : 8,5 ,

Rencana Terapi : Transfusi PRC As. Folat 3x 1 mg

Diagnostik : MCH, MCV, MCHC Gambaran Darah tepi

Susp. Kasus Baru TB Paru + Malnutrisi + CAP+ anemia penyakit kronis

Anamnesis:+ 1 bulan SMRSOs mengeluh batuk batuk, batuk disertai dahak berwarna kekuningan setiap kali batuk, banyaknya setengah sendok makan ,Batuk tidak hilang walaupun minum obat.Os juga mengeluhkan sedikit sesak saat batuk, Os juga mengeluhkan tidak nafsu makan, os merasakan berat badan yg menurun.Demam (-) mual (-) , muntah (-), pusing (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.1 Hari SMRSOs mengeluhkan keluhan yg sama, batuk dirasakan semakin menghebat sejak 1 hari yg lalu, batuk yg disertai dahak, dahak berwarna kuning (+).Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Pusing (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke RSMH.

•Pemeriksaan penunjangHb 9,2 mg/dlHt 30 %Eritrosit 4,55 x106

Trombosit 179.000/µLLeukosit 6.000/mm3Diff Count 0/8/0/59/25/8•SGOT 19 U/l•SGPT 14 U/l•Ureum 23 mg/dl•Kreatinin 0,61 mg/dl•Natrium 138 meq/L•Kalium 4,3 meq/L•Calsium 8,8 mg/dl

Pemeriksaan fisik:

TD : 100/70 mmHgNadi : 76x/m, reguler, isi dan tekanan cukupRR : 24 x/mTemp : 36,2 ºC

Pulmo (anterior & posterior)I : Statis dinamis kanan = kiriP : Stemfremitus di lap paru kanan = kiriP : redup di lap paru kiriA : Rhonki Basah Halus (+) di kedua basal paru, wheezing (-)

DIAGNOSIS SEMENTARA

DIAGNOSIS BANDING

Susp. Kasus Baru TB Paru + Malnutrisi + CAP+ anemia penyakit kronis

Susp. Kasus Baru TB Paru + Malnutrisi + massa paru kiri + anemia defisiensi Fe

Susp. Kasus Baru TB Paru + Malnutrisi + massa paru kiri + anemia Penyakit kronis

PENATALAKSANAANNon Farmakologis :• Istirahat• O2 3L/m• Edukasi • Diet TKTPFarmakologis: • IVFD RL gtt xx/m• Inj.Ceftriaxone 2x1g IV• Azitromicin 1x500 g• OBH syr 3x1 c

RENCANA PEMERIKSAAN

BTA sputum I/II/IIISitologi sputumKultur dan resistensi MO sputumMCV, MCH,MCHC, GDT, Albumin, globulin, LDH, asam uratRontgen thorax lateral sinistraCt Scan thoraxTTBBronchoscopi