B I O D A T A

MAHASISWA PESERTA KKN UNAND

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Nomor :

I. KHUSUS

1. Nama : ....................................................................................................

2. Nomor BP : ....................................................................................................

3. Tempat / Tgl. Lahir : ........................................../.........................................................

4. Jenis Kelamin : ....................................................................................................

5. Agama : ....................................................................................................

6. Fakultas : ....................................................................................................

7. Jurusan / Prog. Studi : ........................................../.........................................................

8. Semester ke : ....................................................................................................

9. Negeri Asal : ....................................................................................................

10. S t a t u s : Belum kawin / kawin / janda / duda *)

11. Pekerjaan : Mhs. Reguler / Mhs. Non-Reguler / PNS / Peg. Swasta *)

II. U M U M

1. Asal SLTA : ..................................................................

2. Tamat SLTA Tahun : ..................................................................

3. Masuk Univ. Andalas Tahun : ..................................................................

4. Jika pindah dari Perguruan

Tinggi lain sebutkan perguruan

Tinggi tsb. : ..................................................................

III. LAIN-LAIN

1. Organisasi Ekstra yang pernah diikuti : ....................................................................

2. Organisasi Intra (SEMA, MENWA,dll) : ....................................................................

3. H o b b i : ....................................................................

4. Penyakit yang pernah diderita

(Sebutkan dengan jelas, terutama

Penyakit yang agak berat/kronis) : ....................................................................

5. Alamat anda terdekat (di Padang jika

Sewaktu-waktu perlu dihubungi : ....................................................................

6. Orang Tua / Wali :

a. Nama : .................................................................................

b. U m u r : .................................................................................

c. Agama : .................................................................................

d. Pendidikan terakhir : .................................................................................

e. Pekerjaan terakhir : .................................................................................

f. Alamat / Telpon : .................................................................................

Padang, ....................20... Saya yang mendaftar,

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu. Harap diisi dengan huruf balok/diketik ( )

Pas Foto

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