PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128

Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: pilrekisipadangpanjang@gmail.comwebsite: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id

FORM : 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON

REKTOR ISI PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

NIP : .......................................................................................

Tempat/tgl lahir : .......................................................................................

Agama : .......................................................................................

Pangkat/ Golongan : .......................................................................................

Jabatan Fungsional : .......................................................................................

Pendidikan Terakhir : .......................................................................................

Prodi / Fakultas : .......................................................................................

Unit Kerja : .......................................................................................

Hp/Tlp : .......................................................................................

Email : .......................................................................................

dengan ini memang sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun mencalonkan diri sebagai bakal calon Rektor ISI Padangpanjang Periode 2018-2022, sesuai persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan mengundurkan diri pada setiap tahap seleksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................, ......................... 2018Yang menyatakan,

NIP.

Materai Rp.6.000,-

PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128

Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: pilrekisipadangpanjang@gmail.comwebsite: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id